STJ condena plano de saúde a cobrir prótese

A 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça condenou a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. a pagar as próteses de platina colocadas por um segurado, mesmo havendo no contrato previsão expressa de que o plano de saúde não cobria o fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza.

Apesar de os ministros terem considerado legítima e válida a cláusula que limita a cobertura de prótese, já que a amplitude do serviço prestado pelo plano de saúde é condicionada à contraprestação paga pelo segurado, a turma entendeu que as limitações de uma contratação menos ampla não podem impedir o cumprimento de outros procedimentos contratados, já que a prótese era essencial para o sucesso de outro procedimento.

Segundo o relator do caso, ministro Luis Felipe Salomão, “a jurisprudência do STJ é uníssona em repudiar a recusa de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado à prestação contratada”. Assim sendo, a recusa do plano de saúde de cobrir a prótese fere o Código de Defesa do Consumidor “por conferir ao hipossuficiente desvantagem desproporcional, ademais escamoteada em cláusula limitativa cujo alcance se torna bem maior do que inicialmente imaginado, apanhando inclusive os procedimentos cobertos pelo plano ou seguro”. A decisão também foi fundamentada na Lei 9.656/1998 que trata dos planos de saúde.

No caso, o segurado sofreu um acidente e precisou colocar uma prótese de platina na perna direita por causa das fraturas. A operação para colocá-la só foi realizada por força de uma liminar, concedida mediante caução do paciente. A primeira instância havia condenado a Unimed a pagar a prótese, mas o Tribunal de Justiça do Espírito Santo entendeu que o segurado deveria arcar com esse custo com base na cláusula limitativa do contrato.

Segundo Diogo L. Machado e Melo, advogado e conselheiro do Instituto dos Advogados de São Paulo (Iasp), ao cumprir seu papel de uniformizar o entendimento de uma lei federal e admitir a responsabilização da seguradora, o STJ "confirmou a tendência de se  tratar os contratos de seguro como contratos ‘existenciais’, em que a preservação da dignidade da pessoa humana fala mais alto do que o pactuado entre as partes".

O advogado alertou, ainda, que se o conceito "de tratamento proporcionalmente interligado à prestação contratada" for ampliado demais. "Há o sério risco de se propiciar, na prática, um forte desequilíbrio econômico financeiro do contrato, forçando um repasse dos custos aos demais segurados, dado o aumento dos riscos reconhecido agora pela Jurisprudência."

A advogada Natália Sanches, do escritório Mesquita Pereira, Marcelino, Almeida, Esteves Advogados, também entende que a decisão traz desequilíbrio aos contratos. "Os tribunais, em sua maioria, reconhecem a necessidade de cumprimento do contrato e a delimitação das despesas contratadas, que têm como princípio o pacta sunt servanda, contudo, analisando e sopesando a necessidade do segurado contra o poderio econômico da operadora, acabam por favorecer o bem da vida."

Ela explica que o entendimento predominante nos tribunais é o de que o material é essencial para o êxito do procedimento, e de nada adianta cobrir uma cirurgia sem o uso do material necessário. Entende-se que a recusa implica em negar o próprio objeto do contrato, que é a prestação do serviço de saúde e, por isso, a sua ilegalidade, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor, de acordo com a advogada. Com informações da Assessoria de Imprensa do Superior Tribunal de Justiça.