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Atendimento obrigatório

Planos devem cobrir doenças reconhecidas pela OMS

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Apesar de ser da responsabilidade do Estado a garantia da saúde de seus cidadãos, é sabido que o sistema de saúde público é muito precário e deficitário na maioria das cidades brasileiras. Com o aumento do poder aquisitivo da população, houve uma grande procura por planos de saúde.

Porém, ao adquirir um plano de saúde, é preciso observar alguns pontos importantes, a começar se a adesão foi por meio de sindicato, instituições de classe, empresas, ou seja, por meio de contratos coletivos, ou, em caso de aquisição diretamente com a operadora pelo beneficiário, através de planos individuais. Sendo que, o plano coletivo exige um intermediador, que é a pessoa jurídica a qual a pessoa física está vinculada, enquanto o plano individual pode ser contratado por qualquer pessoa diretamente com a operadora.

Cabe ainda atentarmos ao fato que o plano de saúde individual está vinculado ao controle da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cabendo a ela a imposição do índice máximo do reajuste de preço quer pelo aniversário do plano ou pela alteração de faixa etária. E no plano de saúde coletivo a ANS apenas atua como supervisora, e não como interventora. A atualização do índice de correção do plano coletivo decorre da sinistralidade.

O plano individual, desta forma, inicialmente apresenta mensalidades mais caras do que coletivo, entretanto, com índices de reajustes estabelecidos pela ANS. Já os planos coletivos têm valores mais baixos, mas seu índice de reajuste depende de negociação entre a operadora e a pessoa jurídica intermediadora.

Em relação às carências, no plano coletivo ela somente existirá se os aderentes forem inferiores a trinta beneficiários. Em caso superior a este número, a carência não precisará ser cumprida. Portanto, em caso de plano coletivo inferior a trinta pessoas e planos individuais, deverão ser observadas as carências de cada procedimento.

É importante frisar que em caso de ciência de uma doença antes da adesão ao plano de saúde, o beneficiário do plano de saúde deverá informá-la, sob pena de descredenciamento e não cobertura do procedimento não informado.

Todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde são de cobertura obrigatória do plano de saúde, sendo que a Agencia Nacional de Saúde Suplementar atualiza o rol de procedimentos que deverão ser cobertos pela operadora, sendo o último publicado em 12 de janeiro, a Resolução Normativa 211.

A cobertura procedimental pelo plano de saúde é obrigatória desde que conste a doença no rol da OMS, tenha sido cumprida a carência para aquele procedimento e o beneficiário tenha informado ao plano em caso de ciência anterior a adesão.

Fabiana Svenson Petito Ribeiro é advogada do escritório Fernando Quércia Advogados Associados.

Revista Consultor Jurídico, 19 de dezembro de 2010, 21h36

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