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Saúde em risco

Plano de saúde é obrigado a autorizar cirurgia mesmo na carência

Plano de saúde tem de autorizar cirurgia mesmo no período da carência do contrato. O entendimento é da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça. Os ministros determinaram que a Unimed Rondônia autorize todos os procedimentos necessários para a cirurgia de redução de estômago de um paciente com obesidade mórbida, independentemente do período de carência. No STJ, a cooperativa médica tentava suspender a determinação da Justiça do estado, mas o pedido foi negado.

De acordo com o relator, ministro Fernando Gonçalves, analisar a questão envolveria reexame de prova, o que não é possível ao STJ. A Unimed-RO alegou que, além de não se tratar de cirurgia de urgência e emergência, a doença seria pré-existente. A Justiça de Rondônia, nas duas instâncias, entendeu que a cirurgia deveria ser feita por haver risco de morte comprovado ao paciente obeso. Já a alegação de doença pré-existente foi considerada infundada, porque não foi juntado ao processo qualquer laudo pericial.

Conforme o processo, o paciente, um representante comercial, à época dos exames para a cirurgia, media 1,72 metro e pesava 144 quilos. Ele aderiu ao plano de saúde oferecido pela Unimed-RO em 22 de junho de 2006. O prazo de carência do contrato é de dois anos. No entanto, o paciente tentava, há mais de um ano, fazer a cirurgia indicada por seu médico após vários tratamentos contra a obesidade, todos sem sucesso.

Como a Unimed-RO se negou a autorizar o procedimento, o paciente ingressou com ação judicial. Pediu, também, indenização por danos morais pelo desgaste emocional. Em junho de 2007, a Justiça de Porto Velho (RO) concedeu liminar, determinando que a Unimed-RO autorizasse o procedimento independentemente do período de carência, sob pena de multa diária de R$ 500, até o limite de R$ 15 mil. A cooperativa recorreu da decisão, mas o Tribunal de Justiça de Rondônia manteve a determinação e negou seguimento ao Recurso Especial para o STJ.

A Unimed recorreu diretamente ao Superior Tribunal de Justiça, por meio de uma Medida Cautelar, com a intenção de não só ter admitido o Recurso Especial, como de suspensão da obrigação de autorizar a cirurgia. Esse pedido foi negado pelo ministro Fernando Gonçalves e referendado pela 4ª Turma.

MC 14.134

Revista Consultor Jurídico, 13 de maio de 2008, 10h22

Comentários de leitores

3 comentários

a unica saída ao usuário que teve seu procediem...

de cassia lopes (Advogado Autônomo)

a unica saída ao usuário que teve seu procediemnto negado, e que encontra-se em situação de desigualdade, pelos próprios encargos da doença, é recorrer a tutela judicial, afinal a operadora de saude que teve a prerrogativa do estado em assumir o dever em relação á Saúde Privada, aceitou o encargo em substituição ao Estado; portanto tem o dever para com seus usuários, de além de disponibilizar àquilo que o Estado oferece, oferecê-lo de forma diferenciada, pois o usuário paga pelo diferenciamento. Portanto a operadora deve custear o tratamento solicitado, ainda que esteja em periodo de carência, pois os valores recebidos em forma de prestação continuada, suprirão os valores gastos , afinal o tratamento tende a finalizar-se, se não sobrevier a morte do usuário, ESTE É O RISCO CONTRATUAL assumido entre as partes, do contrato que é consumeirista, e vem atender a parte frágil da relação juridica avençada. Valéria Lopes - advogada

É o Estado que não cumpre a Constituição Federa...

A.G. Moreira (Consultor)

É o Estado que não cumpre a Constituição Federal e não faz a sua parte, obrigando a iniciativa privada a fazer o que ela não deve, para preencher as lacunas e omissões do SUS ! ! !

Mais uma vez a justiça confunde interesse com d...

Antônio dos Anjos (Procurador Autárquico)

Mais uma vez a justiça confunde interesse com direito, dando uma decisão estapafúrdia e contrária a Lei de Planos de Saúde (nº 9.656, de 1998). A Lei de Planos de Saúde é clara ao estabelecer o período de carência de 180 dias, como forma de garantir uma capitalização financeira mínima à Operadora, antes da realização de procedimentos médicos mais caros e complexos. Nos termos da própria lei, excepciona-se, apenas, os casos de urgência e emergência, onde a comprovado risco de vida para o paciente na demora. A comprovação de urgência na cirurgia bariátrica é um diagnóstico complicado e polêmico. Até porque, após a cirurgia o paciente tem que necessariamente ficar 90 dias se alimentado de líquidos. Qualquer pessoas que faça essa dieta, independente de operar ou não irá perder peso. Assim, é o STJ achando que está fazendo justiça social em um caso individual. O que ele está fazendo é, a médio e longo prazo, encarecer o custo do plano para todos os respectivos beneficiários.

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