Prazo de carência não precisa ser cumprido em caso de emergência

Os planos de saúde não podem estabelecer limites de cobertura de carência nas internações de emergência. Ao criarem essa regra, há o risco de o contrato ser nulo de pleno direito por violar os princípios da equidade e da boa-fé e colocar o consumidor em desvantagem exagerada. Quando o que se está em jogo é a vida e a saúde do cliente, a empresa é obrigada a cobrir o tratamento.

O entendimento é do Tribunal de Justiça de São Paulo, que condenou uma empresa de seguro saúde a arcar com os custos da internação do segurado que sofreu insuficiência coronária aguda. A mesma decisão proibiu o hospital de cobrar o valor depositado como caução, protestar o cheque ou incluir o nome do paciente no cadastro de inadimplentes. Cabe recurso.

O contrato de plano de saúde foi assinado em abril de 2005. Menos de um mês depois, o cliente sofreu de mal súbito e precisou ser atendido às pressas em um dos melhores hospitais da rede privada de São Paulo. A internação durou seis dias. Para prestar o atendimento, o hospital exigiu pagamento antecipado de R$ 18 mil. A família entregou um cheque caução. Depois, foi apresentada mais uma fatura no valor de R$ 52 mil.

Procurada pela família para pagar o tratamento, a seguradora se negou a cobrir as despesas. Alegou que a cobertura do contrato abrangia apenas as primeiras 12 horas da internação. A empresa sustentou que estava amparada em resolução do Conselho Nacional de Saúde, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que estabelece as regras para os planos de saúde privados. Sem acordo, o caso foi parar na Justiça.

Em primeira instância, a ação foi julgada procedente para condenar a seguradora a cobrir os custos da internação. A empresa não ficou satisfeita e apelou ao TJ paulista com o argumento de que a decisão se afastou dos fatos, das provas e da lei. Segundo a empresa, a sentença não poderia ser aplicada porque impunha a ela, seguradora, que assumisse a cobertura de um acordo que não estava obrigada.

O TJ paulista entendeu que o quadro tratava de internação de emergência e que, nesses casos, a empresa está obrigada a arcar com as despesas por implicar em risco imediato de vida para o paciente. Os julgadores sustentaram que a regra de carência só pode ser admitida quando o fato trata de internação normal. Para a turma julgadora, no caso de urgência, quando está em jogo a vida e a saúde, o apego à formalidade da carência é conduta abusiva porque ataca direito e impõe obrigações e coloca o paciente em inequívoca desvantagem.

O relator do julgamento, desembargador Vicentini Barroso, apontou que a lei dos planos privados de saúde determina que nos atendimentos de urgência o prazo de carência deve ser de 24 horas. Para o relator, o contrato em debate está em desacordo com a norma ao estabelecer limite de 12 horas e só permitir a cobertura ambulatorial, deixando de fora o atendimento hospitalar.

“Em casos de urgência e emergência não cogita cumprimento de período de carência. Do mesmo modo, a cobertura por um período de apenas 12 horas de atendimento representa cláusula abusiva”, afirmou o relator. Para Vicentini Barroso, a preservação da saúde é a finalidade do contrato.

A turma julgadora seguiu o entendimento do relator. Ele considerou que a exclusão de tratamento, em casos graves, é iníqua e configura afronta ao direito do consumidor.