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Toma lá, dá cá

Plano que recusa cobertura médica deve indenizar paciente

Paciente tem direito de receber indenização por danos morais quando plano de saúde recusa cobertura médica. O entendimento é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça. A Turma condenou a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) a indenizar uma paciente em R$ 20 mil.

Em 2003, uma segurada teve problemas cardíacos e os médicos recomendaram uma cirurgia de urgência para implante de duas próteses chamadas de Stent Cypher, apontadas como as mais adequadas para o tratamento. A Cassi não autorizou a realização do procedimento médico. Alegou que tais próteses não teriam, ainda, efetividade comprovada. Foi aprovado o implante do modelo mais antigo, conhecido como Stent convencional.

A paciente argumentou que a restrição imposta pelo plano de saúde não se justifica porque a própria Anvisa já tinha concedido o registro e autorizado a utilização do implante. A Cassi manteve a recusa. A segurada teve de arcar com os custos da operação, que à época foi de R$ 23.846,40. O dinheiro foi sacado de uma aplicação financeira.

Um ano depois da cirurgia, a mulher foi submetida a nova intervenção para implantação de mais uma prótese Stent Cypher e, desta vez, o plano autorizou a cobertura do procedimento sem apresentar restrições.

A segurada entrou com ação judicial para reaver o gasto com a primeira cirurgia. A primeira instância negou o pedido por entender que o contrato de seguro não previa a cobertura para o tratamento recomendado pelos médicos. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal reformou parte da sentença para reconhecer a necessidade de reparação dos danos materiais quanto à devolução do custo da operação e afastou o pedido de ressarcimento dos alegados lucros cessantes por causa da retirada do dinheiro de aplicação financeira.

A paciente recorreu ao STJ. Argumentou que tinha direito a indenização por danos morais e que a Cassi deveria ser condenada a reparar, também, os lucros cessantes e a arcar com o valor dos honorários devidos.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, afirmou que o plano de saúde é obrigado a suportar os custos dos tratamentos que decorrem da patologia que se encarregou de cobrir. Para a ministra, o dano moral ocorre exatamente da indevida recusa em fornecer o serviço de seguro esperado pelo consumidor em momento de extrema angústia e aflição psicológica. A relatora concluiu que ficou demonstrada a injusta recusa da Cassi, ressaltando que não há necessidade de se demonstrar a existência do dano moral, porque ele decorre dos próprios fatos que deram origem à ação.

A Turma conheceu parte do Recurso Especial da segurada e condenou a Cassi ao pagamento do valor de R$ 20 mil a título de compensação pelos danos morais sofridos, com incidência de correção monetária a partir da data do julgamento e juros de mora desde a data da recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento médico.

REsp 993.876

Leia a decisão:

RECURSO ESPECIAL Nº 993.876 - DF (2007⁄0234308-6)

RECORRENTE: PEDRO PAULO DE SOUZA RAEDER

ADVOGADO: RODOLFO FREITAS RODRIGUES ALVES E OUTRO(S)

RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI

ADVOGADO: ISRAEL PINHEIRO TORRES E OUTRO(S)

RELATÓRIO

A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relator):

Recurso especial interposto por PEDRO PAULO DE SOUZA RAEDER, com fundamento nas alíneas 'a' e 'c' do permissivo constitucional.

Ação: de indenização por danos materiais e compensação por danos morais, proposta pelo ora recorrente em desfavor de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI.

Segundo consta da inicial, o autor e sua esposa são associados do plano de saúde oferecido pela ré. Em 2.003, sua esposa teve problemas cardíacos e os médicos recomendaram uma operação de urgência para implante de duas próteses chamadas 'Stent Cypher', apontadas pelos especialistas como as mais adequadas para aquele quadro clínico.

O autor, porém, foi surpreendido pela negativa de autorização da CASSI para o procedimento, sob alegação de que tais próteses não teriam, ainda, sua relação 'custo-efetividade' devidamente comprovada, sendo autorizado, porém, o implante do modelo mais antigo, conhecido como 'Stent' convencional.

Ainda nos termos da inicial, tal restrição não se justificaria, porque a própria ANVISA já concedeu registro e autorizou a utilização do implante vedado pelo plano.

O autor, então, não teve outra opção a não ser pagar, por conta própria, os custos da operação, que atingiram, à época, o total de R$ 23.846,40. Esse dinheiro foi retirado de uma aplicação financeira, o que acarretou, também, a perda dos rendimentos esperados.

Houve, por fim, inegável dano moral, especialmente porque a conduta da ré acabou por alimentar no autor dúvidas até então inexistentes quanto à real competência da equipe médica que cuidava de sua esposa, em face do estranhamento que causou o conflito de informações sobre a eficácia do procedimento entre os especialistas e a seguradora.




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Revista Consultor Jurídico, 4 de janeiro de 2008, 12h03

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