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Cláusula suspensa

Período de carência de plano não vale em caso de emergência

Assim, de fato tratava-se de um caso de urgência e certa gravidade. Se o Plano de Saúde alega que não se tratava de caso de urgência ou emergência, como o ônus da prova é de quem alega, incumbia-lhe comprovar nos autos, juntando parecer médico sobre a questão.

É certo que uma cirurgia deste porte em criança com menos de 09 meses de idade, é uma situação de emergência, devendo ser afastada a cláusula que prevê o prazo de carência.

Quanto ao dano moral, importante considerar que o Código de Defesa do Consumidor contempla expressamente no seu art. 6º, VI, como direito básico do consumidor a efetiva prevenção e reparação dos danos.

Trata-se, aliás, de disposição que guarda coerência com a norma constitucional, art. 5º, X, regra geral e cogente que assegura a inviolabilidade de honra e imagem das pessoas, em qualquer circunstância, sob pena de indenização por dano moral e material.

Notadamente, corroborando com a disposição constitucional infraconstitucional, trago à baila a seguinte jurisprudência:

“O Código de Defesa do Consumidor estabelece como direitos básicos do consumidor, entre outros, o acesso aos órgãos judiciários com vistas à prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais e a facilitação da defesa de seus direitos.” (TJSP – 11ª C. –AP. Rel. Gildo dos Santos, j. 21/10/93 – JTJ – LEX 150/161).

Vê-se que o dano moral caracteriza-se pelo simples sofrimento, angustia e abatimento suportados pelo reclamante ante a necessidade de realizar um exame com certa urgência e o grave estado de saúde de sua mulher e do filho que estava no ventre desta, sem falar no aborrecimento e desgosto experimentados, o que aliás, foram tomados muito acima do desgaste normal das relações contratuais.

Entendo caracterizado o dano moral pelo evidente dissabor porque passou o reclamante ao se deparar com a ineficiência e descaso do serviço particular por ele contratado, embora tenha cumprido com a sua obrigação na relação contratual, pagando as mensalidades que, diga-se de passagem, geralmente não se tratam de valores irrisórios, ocorrendo frustração, revolta, desalente, que consistem em efetivo dano moral.

No caso em questão, a reclamante estava com seu filho na idade limite para fazer uma cirurgia com possibilidade de ficar com seqüelas neurológicas caso a intervenção cirúrgica não fosse realizada com urgência, e deparou-se com a total falta de assistência por parte da reclamada.

O E. Tribunal de Justiça de nosso Estado de Mato Grosso assim se manifestou sobre a matéria:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E PATRIMONIAIS – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA NACIONAL – IRREGULARIDADES NO ATENDIMENTO – DESEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES PELO COOPERADO – RESSARCIMENTO – DANOS MORAIS E MATERIAIS – CONFIGURAÇÃO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO IMPROVIDO. Provada a relação contratual, injurídica é a deficiência na contraprestação dos serviços acobertados pela empresa cooperada, dando ensejo à reparação de danos morais, em face de transtornos e abalos de ordem psíquica, bem como os de natureza material provenientes de despesas pagas, devidamente comprovadas pelo cooperado. (Recurso apl.cível nº 3.8731/2002-Varzea Grande, Rel. Dês. Rubens de Oliveira Santos Filho, 1ª Câm. Cível, TJMT).

Resta, agora, definir o montante desta indenização.

Na fixação da verba indenizatória, há de ser observado os critérios atinentes às condições sociais, políticas e econômicas da vítima e do ofensor, bem assim à natureza e à extensão do dano moral. Inexistem critérios objetivos para o cálculo da expiação pecuniária em dano moral, o qual não tem uma repercussão econômica devida, daí a razão de ser arbitrada com a finalidade de compensar a sensação de dor da vítima com a sensação agradável ao contrário.

O valor da condenação a título de dano moral deve ter relação com o alcance estimado do sofrimento provocado pelo ato injusto e a condição econômica das partes, de forma a não gerar o enriquecimento sem causa, bem como não provocar abalo financeiro.

Os Tribunais têm decidido:

"O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado, e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos, dessa forma a sua fixação deve levar em conta o estado de quem recebe e as condições de quem paga TACIV SP RT vol. 744/255" e ainda no corpo do julgado constante do mesmo Tribunal, na RT vol. 745/287 colhe se os seguintes destaques, falando se sobre o dano moral: "deve ser fixado, prudentemente pelo Juiz considerando a personalidade da vítima (situação familiar e social, reputação) gravidade da falta, dolo e culpa e personalidade do ofensor".

Conforme acórdão publicado em RT 706/68, a paga em dinheiro deve representar uma satisfação para a vitima, moral ou psicológica, de modo capaz a neutralizar ou anestesiar em alguma parte o sofrimento impingido.




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Revista Consultor Jurídico, 28 de maio de 2007, 18h25

Comentários de leitores

1 comentário

Não dá para entender o caso. É evidente que a c...

Band (Médico)

Não dá para entender o caso. É evidente que a cláusula de carência tem o fim de evitar que pessoas com doenças entrem em um plano, façam a cirurgia, e abandonem a mesma depois de obtido a sua intenção. Ou pessoas só entrarem quando precisam de fazer um procedimento! Deixando aos demais segurados o ônus de custearem o tratamento não coberto pelo que pagou! Mas carência não vale para grupos pois assim como eventualmente um que outro que faça adesão ao plano pode precisar, a maioria não usa o plano. No caso da mãe em questão é evidente que ela não colocou o filho por ser portador de doença preexistente, pois ela não tinha o filho (e deve ter comprido a sua própria carência). Assim, o filho entra automaticamente como segurado nos primeiros trinta dias, e deve ser confirmado no fim deste tempo. É evidente que todas as doenças do mesmo não são preexistentes ao convênio, pois ele já nasceu em sua vigência! Como que a UNIMED não iria cobrir um caso de hérnia, um dedinho a mais, um problema ortopédico?

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