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Cláusula suspensa

Período de carência de plano não vale em caso de emergência

A cláusula contratual que prevê o período de carência em planos de saúde pode ser afastada em caso de urgência. O entendimento é do Juizado Especial do Consumidor de Cuiabá, que condenou a Unimed a pagar R$ 8 mil por danos morais a uma segurada, cujo filho dependente precisava de uma cirurgia urgente.

Para a juíza Olinda de Quadros Altomare Castrillon, ficaram comprovados os danos à mãe diante da ineficiência e do descaso do plano de saúde contratado.

“No caso em questão, a reclamante estava com seu filho na idade limite para fazer uma cirurgia com possibilidade de ficar com seqüelas neurológicas caso a intervenção cirúrgica não fosse realizada com urgência, e deparou-se com a total falta de assistência por parte da reclamada”, afirmou a juíza.

De acordo com os autos, a mãe da criança já possuía um plano de saúde e, com o nascimento do filho, fez a inclusão dele como seu dependente. Quando ele estava com oito meses foi identificado um problema neurológico que demandava uma intervenção cirúrgica de urgência. Porém, a Unimed não autorizou a cirurgia, pois o prazo de carência para o procedimento, de 720 dias, não havia completado.

Segundo a juíza, o período de carência não pode ser considerado em caso de emergência, conforme o parágrafo 2º, do artigo 12, da Lei 9.656, que regulamenta os Planos de Saúde. Para a juíza, "o direito à vida e a manutenção da saúde é absoluto, que deve prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência. São abusivas cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário”.

Leia a determinação:

Processo: 908/2006

Sentença com Julgamento de Mérito

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95.

A Reclamante alega, resumidamente, que possui plano de saúde firmado com a Reclamada, e após o nascimento de seu filho Diego Henrique Aguiar, fez a inclusão deste no plano de saúde que possuía, mas, quando o menor estava com 08 meses de vida foi identificado um problema e a necessidade de intervenção cirúrgica de urgência, antes que completasse 09 meses de vida, e a reclamada não autorizou a cirurgia, primeiro sob a alegação de que a inclusão do menor se deu depois de 30 dias do seu nascimento, e depois que ainda não havia acabado o prazo de carência.

Requer a autorização para a realização do procedimento cirúrgico, e a condenação da reclamada em indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Às fls. 56/58 e 91 foi concedida a medida liminar, determinando que a reclamada autorize o procedimento cirúrgico necessário.

A audiência de conciliação resultou infrutífera (fls.96).

A reclamada apresentou contestação às fls. 100/113, sustentando que a legislação aplicável é a especial – Lei 9.656/98 e não o Código de Defesa do Consumidor, e que a reclamante fez a inclusão do menor no plano de saúde depois dos 30 dias previstos no contrato, e, assim, deveria cumprir o prazo de 720 dias de carência para a realização dos procedimentos cirúrgicos.

É o necessário.

Fundamento e decido.

Sobre a existência de lei especial que disciplina o universo das operadoras de plano de saúde, resta patente que os contratos desta espécie estão regulamentados na Lei 9.656/98, bem como através de resoluções emitidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, porém, isso não significa que para essa categoria de contrato não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, que permanece como uma lei básica, de caráter geral, como acontece com outras subespécies de contratos de consumo, a exemplo dos contratos bancários, de seguro e os que regulam as relações com os concessionários de serviços públicos.

Assim, não importa se cada um tenha uma regulamentação específica, mas o Código de Defesa do Consumidor continua sendo a lei de caráter geral aplicável a espécie.

É certo que o direito à vida e a manutenção da saúde é um direito absoluto, que deve prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência. São abusivas cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário. Tal espécie de direito é guarnecido por normas de ordem pública, alojadas na Carta Política, no Código de Defesa do Consumidor .

O contrato em questão deve ser interpretado em consonância com os dispositivos da Carta Política e do Código de Defesa do Consumidor para se chegar a um resultado justo e equânime.

É certo que o contrato entabulado entre as partes é de adesão, onde uma parte previamente estipula as cláusulas (predisponente) e a outra (aderente) simplesmente as aceita, sem oportunidade de discuti-las. Esta limitação fere o princípio da liberdade de contratar porque a parte economicamente mais forte domina a relação, o que acaba por obrigar o aderente a admitir disposições prejudiciais face a necessidade de sobrevivência financeira. A intenção da parte aderente é forjada e, em certo sentido, viciada.

Revista Consultor Jurídico, 28 de maio de 2007, 18h25

Comentários de leitores

1 comentário

Não dá para entender o caso. É evidente que a c...

Band (Médico)

Não dá para entender o caso. É evidente que a cláusula de carência tem o fim de evitar que pessoas com doenças entrem em um plano, façam a cirurgia, e abandonem a mesma depois de obtido a sua intenção. Ou pessoas só entrarem quando precisam de fazer um procedimento! Deixando aos demais segurados o ônus de custearem o tratamento não coberto pelo que pagou! Mas carência não vale para grupos pois assim como eventualmente um que outro que faça adesão ao plano pode precisar, a maioria não usa o plano. No caso da mãe em questão é evidente que ela não colocou o filho por ser portador de doença preexistente, pois ela não tinha o filho (e deve ter comprido a sua própria carência). Assim, o filho entra automaticamente como segurado nos primeiros trinta dias, e deve ser confirmado no fim deste tempo. É evidente que todas as doenças do mesmo não são preexistentes ao convênio, pois ele já nasceu em sua vigência! Como que a UNIMED não iria cobrir um caso de hérnia, um dedinho a mais, um problema ortopédico?

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