Plano de saúde deve colaborar com recomendação médica

O auxílio previsto por entidade de assistência à saúde não deve se restringir apenas ao campo da especialização ou da tecnologia, devendo esta fazer o possível para o cumprimento das recomendações médicas. Entendendo dessa forma, o desembargador Fernando Foch, do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, determinou que plano de saúde pague pelo transporte via UTI aérea a um paciente que se tratava no Rio de Janeiro, mas cujos parentes se encontravam em Belo Horizonte (MG).

A doença

Jayme Luiz Miranda Isensee Filho era filiado à Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Estado de São Paulo (Cabesp), plano de saúde dos funcionários do Banespa. Portador de doença degenerativa, Jayme resolveu ir ao Rio de Janeiro para se tratar com um especialista. Por complicações posteriores à cirurgia à qual lá se submeteu, ele teve comprometidas suas capacidades respiratória e muscular, tendo de respirar por aparelhos e se alimentar através de sonda.

Ele pediu à Cabesp para ser removido para Belo Horizonte, já que sua família lá residia e não poderia comparecer ao Rio de Janeiro durante todo o período crítico. Ele sustentou que recomendações médicas aconselhavam repouso junto aos familiares para uma melhor recuperação.

O hospital informou não ser possível dar alta e que só autorizaria transferência se fosse em aeronave provida de equipamentos médicos específicos, desaconselhando totalmente o transporte terrestre. A Cabesp, no entanto disponibilizou apenas a UTI móvel para o transporte terrestre.

Jayme então ingressou com uma ação pedindo a antecipação da tutela para que a Cabesp liberasse o transporte através de UTI aérea. Em primeira instância, ele obteve decisão favorável. O translado foi feito. No mérito, porém, o juiz julgou improcedente o pedido e determinou que Jayme restituísse o valor gasto pelo Táxi Aéreo. Desta decisão ele recorreu ao TJ-RJ.

O recurso

No TJ, o advogado José Lion, do escritório KL Advogados defendeu a causa de Jayme argumentando a importância do contato com a família e a impossibilidade da permanência destes no Rio de Janeiro. O advogado ainda defendia a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e afirmava que a entidade ré teria ferido os princípios da informação, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

A Cabesp argumentou que segundo o contrato de prestação de serviço, a entidade só estaria obrigada a fazer a remoção quando houver indicação médica e falta de recursos no hospital da origem. Defendia ainda que o autor ausentou-se de seu domicílio porque quis, não sendo lícito a ré arcar com os custos desse ato. Ainda alegava que a relação entre as partes não seria de consumo.

Primeiramente, o desembargador Fernando Foch decidiu sobre a relação jurídica estabelecida entre a Cabesp e o recorrente. Ele esclareceu que entidades associativas de autogestão não são fornecedores e, portanto, não firmam relação de consumo com seus associados. No entanto, a Cabesp, por ter suas funções de direção e mando efetivamente exercidas por diretores nomeados pelo próprio Banespa, seriam exceção, afirmou o desembargador.

Segundo artigo 46 do estatuto da entidade, “Os diretores presidente e de operações serão de livre nomeação do Banco do Estado de São Paulo S.A., com mandato por 2 (dois) anos, mas demissíveis ad nutum”. Dessa forma, esclarece o desembargador, “não é só a apelada quem presta serviço, mas a instituição que inegavelmente a controla”. O desembargador defendeu a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).

Em seguida para decidir sobre a obrigação do plano de saúde de cobrir os gastos do paciente com o transporte aéreo, o desembargador citou duas declarações médicas. Uma dizia que “a transferência seria indicada para maior contato do paciente com familiares, fato que viria a auxiliar na recuperação”. A outra afirmava que a internação em Belo Horizonte teria por fim “fazê-lo ficar perto de seus familiares, que ajudarão a completa recuperação”.

Por fim, o desembargador afirmou que “já hoje é de curial saber que a presença de familiares tem importância fundamental na recuperação de doentes”. Se o enfermo não pode contar com a presença da família, dado que não poderiam ir de Belo Horizonte para o Rio de Janeiro, pode-se concluir que “recusar o custeio da remoção é inadimplir obrigação contratual”, concluiu.

“Sob pena de se negar a vigência do artigo 47 da Lei 8.078/90, não se deve ficar apenas no campo da especialização ou da tecnologia ao se interpretar a exigência clausular de que para o custeio da remoção do doente, o hospital de origem não tenha recursos apropriados para o tratamento” afirmou. Dessa forma, o desembargador Fernando Foch determinou à Cabesp o ressarcimento dos valores gatos com a UTI aérea ao recorrente.

Apelação Cível 2006.001.6231-8