Seguradora tem que reembolsar gastos com cirurgia de estômago

A companhia de seguros Brasil Saúde deve pagar mais de R$ 6 mil a um cliente submetido a redução de estômago. A decisão unânime é da 2ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal. O motivo da condenação é que a seguradora afirmou que cobriria as despesas, mas não dispunha de médico especializado neste tipo de cirurgia.

A operação, que era considerada imprescindível no caso, foi feita por médico não conveniado. O cliente pagou e teve que reclamar na Justiça para ter seu dinheiro de volta.

Para o TJ, as seguradoras têm de prestar assistência tanto por pagamento direto ao médico credenciado quanto por reembolso integral. Não foi o que aconteceu com o analista de sistemas Rogério Vieira.

Apesar do iminente risco de morte e da indicação cirúrgica urgente, o paciente foi reembolsado em apenas R$ 972,55 dos R$ 7 mil que gastou. A diferença de valores equivale ao trabalho dos cirurgiões.

A relação entre paciente e seguradora é típica de consumidor, segundo o tribunal. As cláusulas do contrato que não autorizam o reembolso total devem ser assim interpretadas conforme o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. E sempre de maneira mais favorável a parte mais frágil da relação.

Os desembargadores entenderam que se existissem profissionais credenciados aptos a fazer a cirurgia, o segurado teria poder de escolha. “Não pode o segurado que foi obrigado a escolher um profissional fora da rede credenciada ser penalizado com o pagamento integral das despesas médicas por falha na prestação dos serviços”, afirmaram.

Processo 20050110479082