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Redução de estômago

Seguradora tem que reembolsar gastos com cirurgia de estômago

A companhia de seguros Brasil Saúde deve pagar mais de R$ 6 mil a um cliente submetido a redução de estômago. A decisão unânime é da 2ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal. O motivo da condenação é que a seguradora afirmou que cobriria as despesas, mas não dispunha de médico especializado neste tipo de cirurgia.

A operação, que era considerada imprescindível no caso, foi feita por médico não conveniado. O cliente pagou e teve que reclamar na Justiça para ter seu dinheiro de volta.

Para o TJ, as seguradoras têm de prestar assistência tanto por pagamento direto ao médico credenciado quanto por reembolso integral. Não foi o que aconteceu com o analista de sistemas Rogério Vieira.

Apesar do iminente risco de morte e da indicação cirúrgica urgente, o paciente foi reembolsado em apenas R$ 972,55 dos R$ 7 mil que gastou. A diferença de valores equivale ao trabalho dos cirurgiões.

A relação entre paciente e seguradora é típica de consumidor, segundo o tribunal. As cláusulas do contrato que não autorizam o reembolso total devem ser assim interpretadas conforme o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. E sempre de maneira mais favorável a parte mais frágil da relação.

Os desembargadores entenderam que se existissem profissionais credenciados aptos a fazer a cirurgia, o segurado teria poder de escolha. “Não pode o segurado que foi obrigado a escolher um profissional fora da rede credenciada ser penalizado com o pagamento integral das despesas médicas por falha na prestação dos serviços”, afirmaram.

Processo 20050110479082

Revista Consultor Jurídico, 9 de fevereiro de 2007, 9h13

Comentários de leitores

5 comentários

Com o devido respeito, o judiciário foi buscado...

Band (Médico)

Com o devido respeito, o judiciário foi buscado após a cirurgia já realizada e por outro motivo. Ignorar a cláusula assinada previamente com a seguradora de que a cobertura do profissional fora dos credenciados seria feita pela tabela da AMB. O que entendeu o juiz, determinando que o contrato não vale, apesar de ser universal tal entendimento de todos os seguros e convênios! Ou simplesmente é vetado este tipo de atendimento (fora do credenciado), no caso da UNIMED. Mesmo assim, o postulante adquiriu o referido seguro porque o que é oferecido pelo poder público não presta. A cirurgia experimental realizada não está incluída em “procedimentos complexos e de alto custo", e foi ressarcida no dobro do valor que receberia um credenciado, como de praxe nestes casos. Feito igualmente pelos institutos de assistência de servidores de estado, como pela GEAP. Caso os planos e seguros de saúde tivessem que arcar com a tabela de honorários de clinica privada, como o juiz determinou, o valor de um plano se tornaria proibitivo até para o Ermírio de Morais, e simplesmente ninguém investiria na sua criação. A UNIMED paga a tabela da AMB apenas, e proíbe aos médicos associados se credenciarem Tal parecer dos desembargadores simplesmente fechariam a maioria dos planos de saúde no momento que tivessem que cobrir os valores privados de todos os médicos que não são conveniados para todos os pacientes! O que resultaria à volta desta massa de pessoas para o SUS aumentando as filas, sendo esta desobrigada até ter um simples anestesista ou ortopedista! O atendimento do SUS é um grande negócio para planos de saúde e seguradoras!

Com a devida venia, há equívoco, o Judiciário n...

Miguel Ermétio Dias Jr (Advogado Autônomo - Civil)

Com a devida venia, há equívoco, o Judiciário no caso em tela, merece elogios pela decisão. Foi provocado em típica relação de consumo. O pedido, no caso, não se deu em razão do Sistema Único de Saúde. Discordar que restadoras sejam substitutas na prestação de serviços de saúde na hora da fatura e se esquivam de determinadas prestações, especialmente " procedimentos complexos e de alto custo" seria contrariar estudo muito bem delineado no Jornal do CREMESP nº 226, edição de junho de 2006, sob chamada "Planos de saúde excluem doenças letais", trabalho realizado pela Faculdade de Medicina da USP que analisou ações judiciais contra planos de saúde.

Parabéns Dr Miguel Ermetio Dias Junior “de m...

Band (Médico)

Parabéns Dr Miguel Ermetio Dias Junior “de mandar o usuário esperar na fila do SUS é o da negligência na obrigação assumida de respeitar a saúde e a vida na conformidade dos princípios basilares da Carta Magna.” Chegou onde eu queria chegar. A saúde pública é uma fraude e um fracasso! Uma vergonha nacional que estimula os cidadãos a serem obrigados a bi-tributação ao ter que contratar planos de saúde para o que têm direitos, pagam em impostos, sustentam o SUS, e no fim, devem recorrer aos planos pois na esfera pública, se o cidadão precisa: “o usuário (vai) esperar na fila do SUS”. Mesmo no caso alegado de emergência da cirurgia experimental! Cumprir a Carta Magna é obrigação do particular, jamais do público! Felizmente temos particulares para que “a Justiça, quando demonstrado o periculum im mora e o fumus boni iuris,” tenha quem possa pagar a conta! Pobre de quem não tem um contrato com um particular, porque daí, se finou! Ter plano de saúde não é uma opção, é uma necessidade vital! Um contrato com uma seguradora dá mais garantias do que a Carta Magna! O público não tem obrigação alguma com o contribuinte além de cultivar as filas desestimuladoras para os que procuram resguardar a saúde! Ou desistem, ou morrem nas filas!

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