Unimed é condenada a pagar cirurgia de prótese no coração

É nula cláusula de convênio médico que exclui a obrigação do pagamento de próteses que não servem apenas para fins estéticos. O entendimento é do desembargador Alexandre Mussoi Moreira, da Câmara de Medidas Urgentes de Direito Privado do Tribunal de Justiça gaúcho. O desembargador condenou a Unimed do Rio Grande do Sul a pagar uma cirurgia de colocação de prótese no coração.

O plano de saúde negou a cobertura sob a alegação de que a previsão de uso do equipamento não estava prevista no contrato, por caracterizá-lo como prótese. O desembargador esclareceu que, a cláusula, que determina a exclusão de “aviamento de óculos e lentes, aparelhos de surdez, aparelhos ortopédicos, prótese, válvula e similares”, é vaga e imprecisa quanto à sua extensão.

Moreira ressaltou que o Código de Defesa do Consumidor estabelece os princípios de informação e transparência dos contratos. Destacou ainda jurisprudência do TJ gaúcho, no sentido de que desfibrilador não pode ser considerado órtese ou prótese. “Conclui-se que o fornecimento de prótese ou órtese resta excluído apenas nas hipóteses em que se tratarem de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos e não estiverem relacionados ao ato cirúrgico, o que não é o caso dos autos.”

Processo 70018515494