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Fora do contrato

Unimed se livra de pagar transplante de pulmão

Plano de saúde não pode ser obrigado a arcar com tratamento que não está no contrato. O entendimento é do desembargador Osvaldo Stefanello, do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul. O TJ gaúcho suspendeu a decisão que determinava à Unimed Porto Alegre cobrir integralmente os custos hospitalares e de cirurgia de transplante de pulmão em uma paciente portadora de fibrose pulmonar.

A cooperativa médica alegou no STJ que o contrato assinado com a exclui o transplante de pulmão. Também afirmou que a equipe médica que a atende não faz parte dos quadros da cooperativa, mas sim da Santa Casa e que o custeio do procedimento deveria ser feito pelo SUS.

O desembargador reconheceu a gravidade do quadro clínico da paciente, mas ressaltou que o plano só cobre os transplantes de rins e córneas, conforme a legislação. Assim, a cobertura de procedimento em condições diferentes do contrato não pode ser imposta à cooperativa.

O TJ gaúcho entendeu que o fato de o contrato da paciente com a Unimed excluir esse tratamento da cobertura, não faz com que a paciente deixe de se submeter ao transplante pulmonar, já que sua equipe trabalha pelo SUS. “A sua realização com maior ou menor urgência independe totalmente do agir da cooperativa médica, pois a paciente encontra-se condicionada à disponibilização do órgão a ser transplantado e já aguarda na fila de espera”, concluiu.

Processo 70017333089

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Revista Consultor Jurídico, 4 de novembro de 2006, 7h01

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