Consultor Jurídico

Direito do segurado

Sul América deve reembolsar despesa com anestesia

A Sul América Seguro Saúde S/A que se negou a ressarcir um cliente dos gastos com anestesia, terá de pagar cerca de R$ 500 de reembolso a ele.A decisão é do juiz do 4º Juizado Especial Cível de Brasília, José Guilherme de Souza,que condenou a empresa a pagar pelos gastos que ele teve com o procedimento. Cabe recurso.

Para o juiz, os seguros devem ser discutidos utilizando o Código de Defesa do Consumidor, já que a questão se enquadra perfeitamente no caso de relação de consumo.Ele diz que apesar de o contrato ser específico sobre seguro saúde, o segurado deve ser considerado como um consumidor não esclarecido sobre questões de saúde. As informações são do Tribunal de Justiça do distrito Federal e Territórios.

O juiz José Guilherme de Souza diz também que o plano não esclareceu sobre os motivos que o teria levado a negar o reembolso completo para as despesas de anestesia do cliente, considerando que ele foi o único que teve seu ressarcimento negado nesse tipo de caso.

A Sul América argumenta que a vantagem do seguro saúde está na liberdade do segurado poder escolher livremente os profissionais que deseja. Caso não tenha algum médico específico, pode ser atendido pela rede credenciada, salvo nas situações extraordinárias. Essa situação, de acordo com o juiz, pode gerar controvérsias, pois o plano não explica, nem explicita, em que consistiriam essas "situações extraordinárias", não se podendo presumir que elas de fato sejam a favor do cliente.

O juiz alega que em se tratando de contrato de adesão, artigo 47 do Código do Consumidor, as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Na dúvida, diz ele, o consumidor sempre tem razão.

No entendimento de José Guilherme de Souza, a Sul América deveria ter prestado informações adequadas e claras sobre os riscos a que o cliente estaria sujeito, alertando sobre o fato de não ser totalmente reembolsado, caso procurasse certos profissionais ou certos estabelecimentos. Para ele, o fornecedor de serviços responde, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre a sua fruição e riscos.

Processo: 2004.01.1.092223-2





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Revista Consultor Jurídico, 21 de junho de 2005, 11h48

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