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Plano de saúde

Recusa de internação de emergência caracteriza dano moral

Um paciente do Rio de Janeiro que teve uma autorização hospitalar de emergência recusada pela Sul América Aetna Seguros e Previdência deve receber R$ 20 mil de indenização por dano moral. A decisão, unânime, é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça que modificou entendimento da segunda instância.

Otávio Albuquerque Ritter dos Santos foi internado em situação de emergência com diagnóstico de mononucleose e pneumonia bacteriana. Mas, três dias depois de ter enviado à seguradora o pedido de autorização de internação, seu pedido foi recusado sob a alegação de que o prazo de carência para intervenção e procedimentos em pneumologia e infectologia não estava cumprido.

Em primeira instância, a ação foi julgada procedente e a vara reconheceu que a cláusula que impõe carência para internação de emergência é abusiva. A Sul América foi condenada ao pagamento das despesas resultantes da internação (danos materiais) e à compensação pelos danos morais no valor de 200 salários mínimos (R$ 60 mil).

A seguradora apelou ao Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, que reduziu a indenização por danos morais para 100 salários mínimos (R$ 30 mil). Mas como a decisão não foi unânime, a seguradora entrou com Embargos Infringentes negando a ocorrência de danos morais. A contestação foi aceita e a empresa foi excluída da indenização por danos morais e manteve a de danos materiais. Segundo o acórdão dos embargos, se a discussão se restringe à interpretação de cláusula de contrato, não é possível a reparação por dano moral.

O paciente recorreu ao STJ, alegando que o acórdão que afastou o dever da empresa de indenizá-lo pelos danos morais violou o Código Civil de 1916 (artigo 159) e o Código de Defesa do Consumidor (artigo 6º, inciso VI). Demonstrou ainda que houve uma decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que entendeu ser causa de danos morais a recusa de autorização para a internação de segurado.

A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, presidente da 3ª Turma, entendeu que como a abusividade da cláusula e a ilicitude da recusa não foram afastadas em nenhuma das decisões, cabe a ela decidir apenas se cabe dano moral ou não, já que nesse aspecto há a contradição. Por isso, a ministra entendeu que a recusa indevida da autorização justifica a indenização por danos morais porque agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente.

Resp 657.717




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Revista Consultor Jurídico, 7 de dezembro de 2005, 16h38

Comentários de leitores

1 comentário

Estou com o mesmo problema, meu filho está nest...

mdesouza (Prestador de Serviço)

Estou com o mesmo problema, meu filho está neste momento sendo transferido de um hospital particular para um hospital público, onde pago convênio médico a 4 meses da GoldenCross, foi dado entrada no hospital e constatado que está com pneumonia não reagindo aos medicamentos. Havendo a necessidade de internação, a Golden Cross informa que para internação, ainda está no período de carência. Gostaria de saber se cabe neste caso processo contra a prestadora GoldenCross. Obrigado, Maurício de Souza.

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