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Cobertura devida

Unimed deve arcar com colocação de prótese óssea

A Unimed de Belo Horizonte terá de pagar todas as despesas com cirurgia urgente de implante de prótese no quadril e joelho de uma usuária com mais de 70 anos de idade, portadora de degeneração óssea. A decisão é da 17ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais. Cabe recurso.

Segundo os autos, a paciente é usuária de plano de saúde da Unimed desde 1995. Em abril de 2003, ela pediu que a empresa cobrisse a cirurgia. A seguradora recusou a solicitação alegando que o contrato é claro ao dispor que não haveria cobertura para próteses e órteses, mesmo em situações de emergência.

A segurada ajuizou Ação Cautelar, pedindo a cobertura. Alegou que, depois que Unimed se negou a cobrir a cirurgia, seu estado de saúde se agravou, com feridas pelo corpo e dores, além de ter ficado impossibilitada de andar.

A 14ª Vara Cível de Belo Horizonte condenou a Unimed a pagar a cirurgia, que foi feita em maio de 2004. A empresa recorreu, pretendendo o ressarcimento de todos os gastos e despesas. Segundo sustentou, não se pode aplicar a Lei 9.656/98 a contratos firmados antes de sua edição.

Os desembargadores Márcia de Paoli Balbino (relatora), e Irmar Ferreira Campos negaram o pedido da empresa. Entenderam que, nos contratos anteriores à Lei 9.656/98, a cobertura de prótese é devida, se necessária à cura de doença não excluída do plano. Para a relatora, “a doença ou a própria cirurgia dela decorrente não estão excluídas do plano. A colocação da prótese é que está justificando a própria cirurgia. Logo, não há como negar a prótese”.

Segundo a desembargadora, a cláusula que a Unimed se baseou para negar a cobertura, “fere o princípio da dignidade humana, esvazia a própria finalidade do contrato e coloca a idosa em desvantagem exagerada, pois sem as próteses não tem como reabilitar-se de sua doença, que não está excluída do plano”.

Ficou vencido o desembargador Mariné da Cunha.

Processo 499.105-1

Revista Consultor Jurídico, 7 de agosto de 2005, 14h07

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