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Reembolso do SUS

ANS dita regras no setor privado e burocratiza reembolso do SUS

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar fora criada a partir do advento da Lei Federal nº 9.656/98 e decorrente da publicação da Lei também federal nº 9.961/2000, autarquia que tem como finalidade a regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades vinculadas à assistência suplementar à saúde (artigo 1º, caput, da Lei Federal nº 9.961/2000).

Para atingir a finalidade a que veio, a ANS, por meio de sua presidência e de suas diretorias baixam, com regularidade, inúmeras resoluções que têm como fim a regulamentação dos procedimentos a serem adotados, sob pena de pesadas multas, pelas empresas operadoras de planos de saúde e de seguro saúde.

O artigo 32 da Lei Federal nº 9.656/98, mais conhecida como Lei de Planos de Saúde -- embora regule também o setor de seguro saúde -- prevê o denominado ressarcimento ao SUS, meio criado para que as empresas do setor, que tenham seus usuários utilizando a rede pública de saúde, promovam o devido reembolso ao Estado dos gastos que este despendeu no atendimento ao cidadão que tenha plano de saúde particular.

A obrigatoriedade do ressarcimento ao SUS, como colocado na lei, vem sendo questionada junto ao Supremo Tribunal Federal, já tendo se posicionado o Tribunal Regional Federal da 2ª Região -- Rio de Janeiro -- pela inconstitucionalidade do mesmo.

Com efeito prevê o artigo 196 da Constituição Federal que a saúde é direito de todos e dever do Estado, de modo que compelir o setor privado a ressarcir o SUS pelos atendimentos ministrados ao cidadão que mantém convênio médico particular nos parece ilícito, mostrando que o Estado está a abrir mão de um dever que lhe cabe, independentemente da exploração da atividade pela iniciativa privada, direito aliás também constitucional, como consta do artigo 199 da Constituição Federal de 1988. Contudo, deixemos a questão da constitucionalidade para a apreciação pelos órgãos competentes.

O fato é que para o Estado efetivamente cobrar do setor privado os valores referentes ao ressarcimento ao SUS a burocracia é vultosa, devendo a questão e procedimentos correlatos serem seriamente repensados. Com efeito, em um primeiro momento, o Estado deve identificar cada usuário que tenha plano de saúde e que fora atendido junto à rede pública. Feita a identificação, a empresa de planos de saúde ou de seguro saúde é comunicada pela ANS, podendo a mesma apresentar, inicialmente, defesa, insurgindo-se contra o ressarcimento, cabendo justificar por escrito e juntar documentos, enviando o inconformismo, via correio, à sede da ANS, no Rio de Janeiro.

A ANS então, certamente disponibilizando de dezenas de funcionários, pagos pelos contribuintes, analisa cada caso, respondendo novamente às empresas, deferindo ou indeferindo as impugnações feitas. As empresas então, podendo novamente justificar, apresentam recurso para reanálise dos casos, sendo enviados novamente para a autarquia, sempre via correio, que promoverá novo julgamento, acatando ou não o mesmo.

As empresas que não concordarem com a decisão administrativa final, poderão, ainda, buscar o Poder Judiciário para discussão da matéria, muitas vezes obtendo liminar ou antecipação de tutela para que a cobrança seja suspensa até que haja decisão transitada em julgado.

O procedimento recentemente fora incrementado por meio de mais uma resolução, esta permitindo aos agentes da ANS manter contato com os usuários para esclarecimento de alguma dúvida surgida no decorrer do procedimento de análise das impugnações.

Como se denota a burocracia é custosa, demanda gastos cujas receitas poderiam ser direcionadas para outras finalidades, o meio de impugnação é anacrônico -- via correio -- quando temos tanta tecnologia à disposição. Sob este aspecto, o modelo atual certamente deve ser, com urgência, repensado e reformado sob pena de, em futuro muito breve, ser absolutamente ineficiente. A informatização completa dos procedimentos administrativos e a descentralização da ANS talvez seja um passo importante a ser dado.

 é advogado no escritório Araújo Advogados Associados e especialista em saúde suplementar em Campinas (SP) e no Rio de Janeiro.

Revista Consultor Jurídico, 1 de outubro de 2004, 19h15

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