Plano de saúde deve cobrir cirurgia do estômago, decide juíza.

A Medip – Sistemas de Saúde deverá realizar os exames pré-operatórios e a cirurgia de redução de estômago de um de seus segurados. A empresa se negava a cobrir os procedimentos sob a alegação de “não possuir corpo clínico próprio ou credenciado para indicar e realizar esse tipo de cirurgia”. Segundo ela, há cláusulas contratuais nesse sentido.

A decisão é da juíza Roberta Luchiari Villela, da 7ª. Vara Cível da Comarca de Ribeirão Preto, que deferiu pedido de tutela antecipada feita pelos advogados Waltecyr Diniz , Adilson Mourão e André Aparecido Cândido , do escritório Diniz, Mourão e Cândido, em favor do comerciário Fernando Rodrigo Lopes. Ainda cabe recurso da medida.

Segundo os advogados, o tratamento clínico para emagrecimento iniciado há três anos por Lopes não produziu o resultado esperado. Hoje, o comerciante apresenta índice de massa corporal equivalente a 57 Kg/m2, faixa de peso que segundo a OMS — Organização Mundial de Saúde –, aumenta as chances do risco de morte por diabetes, doenças cardio-respiratórias e cérebro-vasculares.

Foi constatada assim a necessidade da cirurgia, que consta da lista mínima obrigatória de procedimentos de cobertura para os consumidores de planos e seguros de saúde elaborada pelo Ministério da Saúde. “Se a lei estabelece que a operadora deve oferecer obrigatoriamente tais procedimentos e, se os serviços pretendidos pelo consumidor estão ali contemplados, claro está que a fornecedora tem a obrigação legal de colocar à sua disposição profissionais especializados para executá-los, assim como oferecer a adequada estrutura”, dizem os advogados.

O pedido do autor teve o amparo nas Leis 9.656/98, 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor) e nas normas da Constituição Federal.

Leia íntegra da liminar

Proc. 1304/04

Vistos.

1) Concedo ao autor os benefícios da assistência judiciária, anotando-se;

2) Presentes os requisitos legais, defiro a antecipação da tutela pretendida.

Com efeito, a documentação trazida aos autos pelo autor prova de quem ele é usuário do plano de saúde oferecido pela requerida, em razão do contrato celebrado, bem assim de que ele é portador de obesidade mórbida, a qual lhe vem gerando sérios problemas de saúde. A exemplo de níveis de pressão arterial elevados.

Por outro lado, submetido a exames, constatou-se a indicação de o autor realizar tratamento cirúrgico de obesidade mórbida, conforme demonstra o relatório médico de fls. 41, sendo necessário antes, porém, que se realizem exames para a avaliação da condição de saúde física e mental do autor (fls. 40/50).

Tem-se, face a esse contexto, que a possibilidade de o autor vir sofrer danos de difícil reparação se não se submeter à cirurgia indicada, mesmo estando apto a tanto, é evidente, sendo que, ao que tudo indica, a espera do provimento pleiteado apenas ao final da demanda aumenta a possibilidade de ocorrência de dano irreparável ao autor.

Não se olvida, de outra sorte, que o plano de saúde ao qual aderiu o autor prevê a cobertura de exames e internação hospitalar para procedimentos cirúrgicos (cláusulas 5.1; 5.2; 5.3; 5.6; 6.1), além de a Resolução CONSU n. 10/11/98 estabelecer, dentre o rol de procedimentos clínicos e cirúrgicos necessariamente cobertos pelas operadoras de plano de saúde, aqueles referentes à obesidade mórbida.

Nesses termos, defere-se a antecipação da tutela, para o fim de determinar-se à requerida que, no prazo de 48:00 hs da notificação desta decisão, expeça as guias de atendimento necessárias à realização dos exames especificados às fls. 44/50, bem assim que, no caso de ser indicada, através dos exames, a cirurgia ao autor, providencie a requerida, no prazo máximo de dez dias, a cirurgia da obesidade mórbida ao autor, ainda que tenha de recorrer a profissionais que não constem do indicador de recursos da requerida.

Intime-se a requerida desta decisão

3) Cite-se.

Vistos.

Observando-se nada ter sido disposto acerca do pedido de multa diária, consigno que no caso de descumprimento pela requerida da decisão de fls. 75/75v, incidirá ela em multa no valor de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento.

Int.