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Obrigação de fazer

Amil está obrigada a cumprir plano de saúde feito com obeso

A Amil, em Brasília, está obrigada a cumprir o contrato de saúde assinado com um cliente. A seguradora deixou de cumprir o plano de saúde sob a alegação de que o segurado sofria de obesidade. A decisão unânime é da 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

A empresa argumentou omissão de doença preexistente. Para os desembargadores, a empresa não pode deixar de cumprir o pacto sob esse argumento, já que o excesso de peso é um mal visível e, se a Amil não lida com pessoas obesas, não deveria ter assinado o contrato.

Segundo informações da ação de Obrigação de Fazer, a seguradora se negou a cumprir o contrato em face da omissão do paciente quanto ao seu estado de saúde. Um mês depois da assinatura do pacto, o cliente sofreu um infarto do miocárdio, decorrente da obesidade. A situação física não informada para a empresa teria sido o principal motivo para a rescisão contratual.

De acordo com os desembargadores, a seguradora assumiu os riscos do contrato, ao suportar as coberturas ajustadas. Para eles, a Amil deveria fazer exames médicos para avaliar se seus novos segurados estariam doentes ou saudáveis. “Se não o fez, agiu com negligência”, afirmaram os julgadores. A cobertura do plano firmado com o cliente foi “sem qualquer reserva”, ou seja, não havia restrições quanto a doenças anteriores.

No entendimento da 3ª Turma, a obesidade se manifesta de forma visível a qualquer médico. Essa característica confirma o fato de que a seguradora estava ciente do mal metabólico que afligia o segurado. Caso contrário, não teria sequer visto o cliente antes de efetivar o plano de saúde.

Por outro lado, o infarto agudo tem manifestação imprevisível e inesperada, de modo geral. Assim, o paciente não pode ser penalizado por não conseguir prever este quadro.

Processo nº 2004.00.200.321.99

Revista Consultor Jurídico, 11 de agosto de 2004, 15h04

Comentários de leitores

1 comentário

Conforme é de conhecimento notório, tanto os pl...

Robson (Advogado Sócio de Escritório)

Conforme é de conhecimento notório, tanto os planos de saúde quanto os seguros saúde possuem nos seus contratos cláusulas que retiram da sua cobertura algumas cirurgias tituladas pelas referidas empresas de “cirurgias estéticas”. Dentre as mencionadas cirurgias, podemos citar aquelas utilizadas para combater a obesidade, ou seja, as redutoras do estômago, para colocação da banda gástrica ajustável, entre outras. Ocorre, porém, que referidas cláusulas, são consideradas abusivas, pois colocam os consumidores/segurados em posição de desvantagem perante às seguradoras em afronta ao principio constitucional da igualdade. Dessa forma, a fim de coibir referida prática abusiva, atualmente nossos Tribunais têm decidido que os planos de saúde devem arcar com os custos das cirurgias existentes e realizadas a fim de combater a obesidade. Vale dizer que, quando a cirurgia para combater a obesidade for considerada imprescindível pelo profissional, bem como se revelar necessária aos fins propostos e principalmente se revelar necessária à saúde do paciente, a negativa de cobertura dos planos de saúde tem sido considerada abusiva e as cláusulas que contêm semelhante abusividade têm sido declaradas nulas de pleno direito. Assim, os nossos Tribunais têm decidido que o tratamento da obesidade não pode ser identificado como simples tratamento de emagrecimento previsto no contrato e que é excluído da cobertura, vez que se trata de cirurgia para tratamento de uma patologia que compromete a saúde do segurado e que, na hipótese de não ser tratada, pode levar o paciente à morte. Em resumo: o obeso tem direito à cobertura pelos planos de saúde para realização de eventual cirurgia necessária à cura da obesidade, sendo certo que a cláusula restritiva a tal tratamento, revela-se abusiva e pode ser considerada nula de pleno direito pelo Judiciário. Colaboração AMG_Advocacia Martins Gonçalves Http://geocities.yahoo.com.br/robadvbr

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