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ANS X Operadoras

ANS não pode pressionar planos de saúde a prestar serviços

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar -- ANS, autarquia federal que regulamenta e fiscaliza as operadoras de planos de saúde em todo o território nacional, abordando a questão do atual movimento de paralisação dos médicos, cuja finalidade busca a majoração dos valores pagos por consulta pelas empresas da saúde, está veiculando em seu site um comunicado no sentido de que o movimento de paralisação não desobriga as operadoras de manterem a prestação de serviços de assistência médica a seus usuários, indicando que a não garantia satisfatória dos atendimentos aos consumidores implicará na penalização das empresas com a aplicação da multa prevista na Resolução da Diretoria Colegiada da ANS - RDC nº 24, no valor R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais), para quem deixar de garantir as coberturas obrigatórias previstas no artigo 12 da Lei Federal nº 9656/98.

Informa ainda que os consumidores que se sentirem lesados poderão buscar a ANS para que esta então promova a autuação das referidas empresas. Contudo, entendemos que mais uma vez peca a agência reguladora ao tratar de tema tão complexo com absoluta simplicidade, parecendo ter assumido posição favorável aos médicos ao implementar, publicamente, mais um fator de pressão sobre as empresas vinculadas ao setor. Contudo a manifestação da autarquia no site eivada está de ilicitude porque não pode o Governo Federal, por meio de seus representantes, impor qualquer forma de pressão visando agasalhar pretensão que não lhe pertence, tentando mostrar com o comunicado veiculado que mais uma vez as empresas do setor estariam agindo de forma irregular, o que não é verdade. Evidentemente que as operadoras de planos de saúde não podem utilizar-se do argumento da paralisação para deixar de dar cobertura a seus usuários.

Contudo, pode acontecer que não tenha a empresa condições de repor prontamente o atendimento em algumas regiões, caso, por exemplo, de ocorrer paralisação total dos profissionais. Pode ocorrer igualmente de outros profissionais médicos não estarem interessados em substituir o médico ausente, quando então não estará a empresa de planos de saúde agindo em desconformidade com a Lei Federal nº 9.656/98 e com as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, mas deixando de garantir as coberturas por motivo de força maior.

Seria preciso, então, que a ANS esclarecesse ao público em geral que a não cobertura dos serviços médico-hospitalares poderia ensejar autuação da empresa, mas dependendo do caso concreto. Insta observar ainda que a não majoração dos valores das consultas deriva da dificuldade financeira pela qual passa a maioria das empresas do setor que carente está de uma política fiscal e de apoio benéfica.

Foi-se o tempo em que o setor era financeiramente interessante, daí não se poder veicular imagem que não corresponde com a realidade do país. Nos parece que ANS teme que o movimento ganhe maiores proporções quando então a rede pública de saúde seria ainda mais procurada, dificultando o atendimento pelo SUS. Mas o fato não autorizaria a veiculação de comunicado que, direta e indevidamente, responsabiliza o setor pela paralisação dos médicos. Já tivemos a oportunidade de abordar (Jornal Gazeta Mercantil de 05/07/04 ) que os médicos mantêm contratos com as operadoras baseados na livre negociação e que podem, se assim desejarem, rescindir os seus contratos com prévio comunicado.

Entendemos, igualmente, que o movimento nesta direção é equivocado, ilegítimo e enseja a representação dos profissionais, que deixarem de proceder ao atendimento dos consumidores, junto aos órgãos de classe, no caso os Conselhos Regionais de Medicina e mesmo junto ao Ministério Público local.

 é advogado no escritório Araújo Advogados Associados e especialista em saúde suplementar em Campinas (SP) e no Rio de Janeiro.

Revista Consultor Jurídico, 8 de agosto de 2004, 11h11

Comentários de leitores

2 comentários

Não vejo irregularidade alguma no procedimento ...

Cristiano Cunha ()

Não vejo irregularidade alguma no procedimento da ANS. Penso ainda que as seguradoras deveriam descadastrar aqueles que se recusam a prestação de serviços e cadastrar outros. É verdade que os valores repassados ao médicos estão defazados, ocorre porém que há outros meios para cobrar os reajustes (não simplesmente aguardar por dez anos e somente agora tomarem a injusta decisão de paralização). E no final a história se repete, o consumidor é quem sofre o prejuízo, apesar de pagar sua mensalidade reajustada por decisão judicial. Ao meu ver deve ser aplicado às operadoras o disposto no art. 4º, inciso I,alínea e da Lei 8.137/90 - Dos crimes contra a ordem econômica e as relações de consumo. Somente assim estaríamos caminhando em busca do Estado Democrático de Direito que tem como um de seus fundamentos a dignidade da pessoa humana.(art.1º, III CFRB).

Tem sido noticiado que alguns médicos estão cob...

Sérgio Niemeyer (Advogado Sócio de Escritório - Civil)

Tem sido noticiado que alguns médicos estão cobrando a consulta de seus clientes para que este depois busque o reembolso com a operadora do seu plano. Entendo que se o médico não desvinculou-se, não pode transferir para o cliente o ônus de sua reivindicação para com as seguradoras. Aquele que assim agir sujeita-se a reparar o dano causado ao consumidor. Daí que este deverá sustar o cheque dado ao médico, notificá-lo disso, prontificando-se a assinar o documento necessário para que ele, médico, possa receber da seguradora/operadora do plano de saúde. A indenização também pode ser pleiteada da própria seguradora, com fundamento nas perdas e danos decorrentes da violação positiva do contrato, uma vez que a prestação não se deu de acordo com o estabelecido no contrato. De qualquer modo, a solução será sempre judicial, o que decerto exige algum tempo do consumidor, que poderá valer-se do Juizado Especial, embora seja mais aconselhável que procure um advogado para assisti-lo. Se todos os consumidores agissem assim, ao invés de se resignar diante das exigências dos médicos, as coisas mudariam. Se é certo que precisamos de assistência médico-hospitalar, é igualmente certo que os médicos não vivem de vento, e precisam faturar para sobreviver. Se não cumprirem suas obrigações, não receberão, e ainda responderão por perdas e danos pela quebra contratual. Ou seja, além de não terem receita, no futuro incorrerão no prejuízo decorrente das indenizações a que serão condenados. Isto afirmará a primazia do consumidor. Às vezes é preciso perder um pouco de tempo para fazer valer os direitos que se possui, e desse modo as relações intersubjetivas evoluem e as pessoas passam a se respeitar mais. Todos ganham e o direito sai fortalecido. (a) Sérgio Niemeyer

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