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Marítima Seguros é condenada a pagar tratamento de US$ 410 mil

O juiz da 5ª Vara Cível de São Paulo, Adevanir Carlos Moreira da Silveira, mandou a Marítima Seguros pagar o tratamento de leucemia de uma adolescente nos Estados Unidos -- US$ 410 mil. A empresa vai recorrer da sentença publicada esta semana.

O advogado da paciente, Michel Rosenthal Wagner, disse que o plano de saúde se negou a pagar o tratamento para o transplante de medula. Segundo Rosenthal Wagner, em 1997, não havia ainda tratamento adequado no Brasil -- como demonstrou a perícia médica -- e por isso a paciente teve que ir para o exterior.

A Marítima alegou que a doença da adolescente foi omitida na contratação do plano de saúde. Argumentou ainda que não está obrigada a cobrir riscos excluídos pelo contrato na hipótese doença preexistente. Também defendeu a aplicação dos limites de cobertura.

O juiz considerou "indevida a aplicação dos limites estabelecidos na apólice, definidos em função da tabela de honorários médicos e de serviços hospitalares da associação médica brasileira, pois, possivelmente, impossibilitam a prestação da cobertura contratada".

Leia a sentença:

Comarca de São Paulo - Foro Central Cível

5ª Vara cível

Processo nº 000.97.936369-9

Processo Ordinário

SENTENÇA:

MICHEL L. e FABIANA L. ajuizaram ação contra MARÍTIMA SEGUROS S.A. Afirmaram serem as nulas as cláusulas do contrato de seguro saúde celebrado que negam cobertura para o tratamento médico de que necessita a autora, bem como que estabelecem o sistema de reembolso e fixam limites de cobertura. Sustentaram a ilegalidade de tais disposições por violação à Constituição Federal e Código de Defesa do Consumidor, caracterizando-se elas como abusivas ao colocarem o segurado consumidor em desvantagem exagerada. Noticiaram ser a continuidade do tratamento, inclusive o já realizado transplante de medula, indispensável para a manutenção das chances de vida da autora. Pediram a declaração de nulidade das cláusulas 7 "m" e 4.1.3. e estar a ré obrigada a cobrir todo o tratamento de que necessita a autora.

Citada, a ré contestou a ação. Aduziu, em preliminar, carência de ação. Quanto ao mérito, argumentou estar desobrigada da cobertura contratada, pois ocultou o autor estar a autora já doente na data da contratação. Acrescentou não estar obrigada a dar cobertura para riscos excluídos pelo contrato, na hipótese doença preexistente, e que disposições desta natureza são válidas por estarem amparadas no Código Civil então vigente. Sustentou estar excluída cobertura para tratamentos experimentais, caso dos autos.

Defendeu a aplicação dos limites de cobertura contratados apontou a possibilidade de realização do mesmo tratamento por menor custo e afirmou não existir previsão contratual para a cobertura de despesas com hospedagem, locomoção e alimentação no exterior. Por fim, lembrou terem os autores angariado recursos financeiros que devem ser direcionados ao custeio do tratamento. Pediu a extinção do processo sem apreciação do mérito ou a improcedência da ação.

A preliminar foi rejeitada. Na instrução do processo foi realizada prova pericial médica.

Em alegações finais, as partes reiteraram os argumentos e pedidos anteriores.

Em apenso, estão os autos da ação cautelar movida pelos autores contra a ré. Nesta foi concedida liminar para obrigar a ré a custear a realização do transplante de medula e do tratamento subsequente.

O Ministério Público opinou pela procedência da ação.

É o relatório, Decido.

Os autores pretendem a declaração de nulidade das cláusulas indicadas na petição inicial e o conseqüente reconhecimento de estar a ré obrigada a custear todo o tratamento médico de que necessita a autora, tal pretensão esta a merecer acolhida.

É fato controverso estabelecer o contrato de seguro saúde cobertura para o tratamento de câncer, enfermidade a acometer a autora e a levar a se submeter ao transplante de medula óssea noticiado, marco inicial da controvérsia a ser decidida. A ré já custeava o tratamento da doença desde data anterior à necessidade do transplante, conduta a ratificar a existência de regular cobertura.

Diante da extensão da cobertura contratada, entendo abusiva a regra de exceção estabelecida na cláusula 7 "m" e como tal nula a disposição excludente de cobertura para o transplante realizado pela autora. Trata a cláusula de simples exclusão de determinado tratamento, de específica medida terapêutica e não propriamente de restrição da cobertura pactuada, melhor definida em função das enfermidades admitidas como risco coberto. Tenho que limitações de ordem secundária não podem importar no sacrifício de direito reconhecido pelo contrato, qual seja, á cobertura do tratamento para determinada enfermidade.

Destarte, a aplicação da disposição invocada pela ré suprime o objetivo do contrato, sacrifica a prestação a que os autores têm direito segundo a própria avença, assim, tal regra de exceção coloca-os em desvantagem exagerada por negar a prestação inerente ao contrato. Nos termos do artigo 51, IV, § 1º, II da lei nº 8.078/90 é nula a cláusula a produzir tal efeito, pois abusiva.

Ademais, é forçoso reconhecer atentar a disposição contra a boa-fé que deve informar a contratação, buscaram os autores cobertura para o tratamento do câncer, pactuaram com esta expectativa e este o objetivo almejado com a realização do negócio jurídico, negar agora a cobertura apenas em função de determinado tratamento, extremo na hipótese, atenta contra o elemento subjetivo pelo qual devem as partes pautar a sua atuação no cumprimento do contrato. Portanto, a cláusula é nula por violar, mais uma vez, o artigo 51, IV do Código de Defesa do Consumidor.

Busca a ré negar cobertura para o transplante realizado ao qualifica-lo como tratamento experimental. No ajuizamento da cautelar em apenso a ciência médica já reconhecia o transplante de medula óssea como medida terapêutica válida e com efetivo potencial de cura, assim, sob este ângulo, não pode ser qualificado como experimental, embora, naquele tempo, fosse novidade nos centros médicos brasileiros. Este aspecto seu, porém, não o tipifica como experiência realizada para verificação de resultado positivo e não autoriza a qualificação de experimental.

Ademais, nos Estados Unidos da América do Norte o tratamento já não era novidade, o que se conclui pela excelência adquirida pelo centro médico em que realizada a operação, ora, o contrato autoriza a realização de tratamentos no exterior, a cláusula invocada deve então ser considerada em função do âmbito do contrato, via de conseqüência, não tem aplicação a cláusula invocada. Neste ponto, entendo que a menção contida no documento de fls. 171 não reflete mais do que a opinião do seu subscritor, à qual não está adstrito este Juízo.

Não incide no caso dos autos a regra contratual excludente de cobertura para doença preexistente. O câncer diagnosticado não pode ser considerado como tal em função da data de celebração do contrato, pois descoberto meses depois deste ter sido firmado. Ademais, a perícia médica nada apurou quanto a tal fato, como reconheceu a ré ao comentar o laudo pericial. Ainda quanto a este tema, observo que o documento de fls. 176 não aponta o câncer como enfermidade congênita, basta a leitura de todo o tópico destacado para se constatar que consideramos como tal são os defeitos genéticos primeiro mencionados.

Na esteira desta conclusão, afasto a aplicação do artigo 1.444 do Código Civil vigente à época da contratação, não atuou o autor com má-fé, não omitiu a doença da autora à ré, não buscou influenciar e viciar a vontade desta, o diagnóstico deu-se em março de 1.997 e nada há nos autos a provar ter o autor conhecimento da enfermidade em junho de 1.996, data da contratação. Não há que se falar em perda do direito à cobertura contratada por violação ao artigo 1.443 daquele código.

No contrato de seguro a regra é o reembolso do segurado, contudo, a avença em tela admite o pagamento ao prestador de serviços pela seguradora, cláusula 4.2, disposição a autorizar a imposição de custeio do transplante realizado. Ainda que regra de exceção para as despesas realizadas no exterior, não há que se aplicar a disposição geral pactuada, a sua incidência implicaria em invalidar a cobertura, dados custos financeiros do tratamento a que se submeteu a autora. Diante desta realidade, há que se interpretar o contrato de modo a lhe dar efetividade e não de maneira a esvaziar o seu conteúdo.

A responsabilidade da ré está estabelecida, cabe, agora, determinar os seus limites.

De início, afasto o argumento calcado na existência de numerário levantado pelos autores com o pedido público de ajuda. Tal fato não está em nada relacionado à obrigação contratual contraída pela ré, não lhe diz respeito e a quantia porventura angariada em nada limita a sua responsabilidade pelo custeio do tratamento médico de que necessitou e ainda precisa se submeter a autora.

Irrelevante a possibilidade de realização, a custos menores, do transplante no Brasil ou em outro centro médico situado no exterior. Esta possibilidade não limita a responsabilidade contratual da ré, o transplante foi realizado segundo a necessidade médica da autora e não caberia restringir a escolha do centro médico em que realizado em função de custos financeiros, aspecto secundário diante da urgência da medida tomada, realizada para salvar a vida dela. Ademais, não há no contrato regra a impor ao segurado a opção pelo hospital mais barato para a seguradora. Observo ter demonstrado a perícia que não Brasil, à época, não havia centro médico plenamente capacitado à realização do transplante.

Embora não tenha a ré indicado com precisão qual o limite de cobertura contratado, é lícito presumir, pelos valores já noticiados no processo, ter sido ele superado. Assim, tenho como indevida a aplicação dos limites estabelecidos na apólice, definidos em função da tabela de honorários médicos e de serviços hospitalares da associação médica brasileira, pois, possivelmente, impossibilitam a prestação da cobertura contratada.

A fixação de limite aquém do quanto necessário para o cumprimento de obrigações inerentes ao contrato, revela-se abusiva diante da Lei nº 8.078/90, norma a nortear a solução da lide dada a natureza da relação jurídica existente entre as partes. O limite defendido pela ré, nega ao segurado consumidor o direito à plena cobertura pactuada, por certo, este não contratou com o objetivo de ver assegurado o custeio de parcela do tratamento médico necessário para a conservação da sua vida e de sua saúde, não entendeu ele como risco coberto o tratamento até certo ponto, até determinado limite do câncer desenvolvido. Assim enfocada a questão, entendo ser nula a cláusula contratual invocada pela ré, na medida em que nega ao consumidor hipossuficiente a plenitude da cobertura esperada ao aderir ao contrato de seguro celebrado.

A relação jurídica contratual qualifica-se como consumo, destarte, não têm aplicação princípios próprios à teoria contratual civilista, aqui a força obrigatória e vinculante da vontade manifestada não se sobrepõe à vulnerabilidade do consumidor aderente ao contrato padrão apresentado pelo fornecedor, aqui os limites do contrato bilateral cedem diante real intenção do consumidor hipossuficiente ao contratar. Destarte, os princípios invocados pela ré não restringem a sua responsabilidade.

Por fim, a ré tem razão ao sustentar não responder por despesas de viagem, hospedagem e alimentação, salvo, quanto esta última e a acomodação, se fornecidas pelo hospital, conforme cláusula 5.1.1 "b" do contrato firmado. Aquelas extrapolam o objeto do contrato, da cobertura pactuada e devem ser custeadas pelos autores.

Posto isso, JULGO PROCEDENTES as ações ajuizadas por Michel L. e Fabiana L. contra Marítima Seguros S.A., declaro nulas as cláusulas 7 "m" e 4.1.3. do contrato firmado e reconheço estar obrigada a ré a custear todo o tratamento médico necessário à autora recuperar a sua saúde, inclusive, o transplante de medula óssea já realizado, excluídas apenas as despesas com viagens, hospedagem e alimentação, desde que não fornecida, em relação estas duas últimas, pelo hospital que internada a autora.

Condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% do valor da causa.

P.R.I

São Paulo, 21 de julho de 2003.

Adevanir Carlos Moreira da Silveira

Juiz de Direito.

Revista Consultor Jurídico, 6 de agosto de 2003, 15h40

Comentários de leitores

3 comentários

nao há emnsção sobre tutela antecipada.

Gerton Adilvo Ribeiro (Advogado Autônomo - Civil)

nao há emnsção sobre tutela antecipada.

É por esta e muitas outras decisões do Poder Ju...

Walfredo José Nubile Ribeiro ()

É por esta e muitas outras decisões do Poder Judiciário que eu, como advogado militante, mantenho a minha inabalável convicção de que devemos continuar lutando firmemente para que, através do direito, possamos atingir o verdadeiro ideal de Justiça, pois este é o maior desafio de todos os homens e, principalmente, daqules que atuam nas áreas jurídicas! Minhas saudações ao Ilustre Colega que patrocina a causa, e força aos autores da ação. Estarei torcendo para o êxito definitivo da cusa. Walfredo José Nubile Ribeiro

Excelente, justa, equilibrada e humana a decisã...

Lucia Helena de Lima (Advogado Autônomo)

Excelente, justa, equilibrada e humana a decisão do Juiz Adevanir. Se os planos de saúde e as cias. seguradoras possuem intuito meramente financista, pois que encerrem suas atividades e constituam-se em bancos. Além de mais coerente será de maior transparência, sem dúvida alguma. Aos autores desejo coragem , paciência e persistência, caso haja interposição de recurso. É batalha para se lutar até o final sem dúvida, mas que certamente terá valido muito a pena. Lucia Helena de Lima

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