Consultor Jurídico

Artigos

Você leu 1 de 5 notícias liberadas no mês.
Faça seu CADASTRO GRATUITO e tenha acesso ilimitado.

Opinião

Judicialização da saúde: é preciso rever a responsabilidade solidária

Por 

A decisão do Tribunal Regional Federal da 1ª Região proferida em apelação civil[1] ajuizada pelo município de Capim Branco (MG), que pleiteava da União o ressarcimento de despesas de saúde consideradas de alto custo, havidas com seu munícipe, merece análise à luz das normas que regem o Sistema Único de Saúde (SUS).

No caso em exame, o recorrente, um pequeno município com cerca de 10 mil habitantes, é diretamente responsável, no âmbito da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, pela garantia tão somente de ações e serviços de atenção básica ou primária, em conformidade com as pactuações federativas nas comissões intergestores bipartite e tripartite. Esse é o arcabouço concebido na Lei 8.080, de 1990, com as alterações da Lei 12.466, de 2011, bem como no Decreto 7.508, de 2011.

Vale lembrar, por sinal, que o SUS, de acordo com o artigo 198 da Constituição, deve integrar as ações e os serviços de saúde sob responsabilidade dos diversos entes federativos, em redes de atenção à saúde, regionalizadas e hierarquizadas quanto à complexidade de serviços. Essa integração se faz necessária para que o cidadão possa ter garantida a integralidade de sua assistência à saúde, independentemente do porte do município em que vive e da complexidade do serviço requerido.

São nas redes de atenção à saúde que o cidadão encontra o serviço para a sua necessidade, no âmbito de sua região de saúde ou entre regiões, cabendo à autoridade sanitária local, responsável, no mínimo e obrigatoriamente, pela atenção básica, garantir o atendimento ou o referenciamento do paciente ao serviço adequado às suas necessidades. O registro sanitário do cidadão deve estar centralizado no serviço de atenção básica, considerada a ordenadora das redes e principal porta de acesso do sistema nas regiões de saúde.

O financiamento da saúde é tripartite, cabendo a cada ente[2] aplicar um percentual de suas receitas. Especificamente no caso dos recursos da União vinculados à saúde e depositados no Fundo Nacional de Saúde, sabemos que parte deles deve ser transferida aos estados e municípios, em conformidade aos critérios previstos no artigo 17 da Lei Complementar 141, de 2012. O rateio dos recursos se funda em três eixos: a) necessidades de saúde municipal e estadual, sob a dimensão demográfica, socioeconômica, geográfica e epidemiológica; b) serviços em rede; e c) avaliação de desempenho.

Esses eixos demonstram que os recursos são transferidos da União para os municípios de acordo com a responsabilidade de cada ente, a qual, por seu turno, é lastreada em seu porte demográfico, epidemiológico, geográfico e socioeconômico, não sendo valores uniformes, como se fora um per capita federativo[3], de igual valor, mas, sim, valores em acordo aos critérios mencionados acima. Os critérios de rateio da Lei Complementar 141, de 2012, reconhecem as diferenças federativas as quais devem pautar a atribuição ao ente federativo[4] de prestação de serviços de saúde, em sua variada gama tecnológica, sendo um erro impor a entes desiguais responsabilidades iguais.

Afirmar que cada ente federativo deve responder, de modo solidário — ou seja, igual — pela garantia de todos os serviços que um cidadão necessite (da vacina ao transplante) é um contrassenso. As necessidades de saúde das pessoas devem ser satisfeitas de modo integral na rede de atenção, situada na região ou interregião. Dentre outras normas, é o que se depreende também da dicção do artigo 7º, II, da Lei 8.080, de 1990, que define a integralidade da assistência à saúde, estabelecendo que esta se realiza no sistema em seus níveis de complexidade, e não pelos entes, per si.

Desrespeita os regramentos constitucionais e legais do SUS impor aos entes federativos responsabilidade solidária, a qual exige de modo igual a garantia de serviços desiguais que se classificam como de baixa complexidade tecnológica e alta complexidade e elevados custos. O sistema de saúde público, de acesso universal e de execução descentralizada e integral, requer conformação a partir da integração dos serviços dos entes em redes de complexidade crescente de serviços.

Aplicar no SUS o conceito jurídico de responsabilidade solidária, próprio das competências constitucionais comuns, é desconsiderar as suas especificidades constitucionais e legais que vão além desse conceito. O artigo 198 da Constituição exige que sejam os serviços públicos de saúde integrados em rede regionalizada e hierarquizada exatamente para atender as duas diretrizes constitucionais: garantia do atendimento integral à saúde e descentralização das ações e serviços, com direção única em cada esfera de governo.

Soou inadequada a afirmação do do TRF-1, na apelação em causa, de que, se a União transferiu recursos para o município, esgotada está a sua obrigação num sistema de âmbito nacional, composto de redes interfederativas regionais, com o Ministério da Saúde como sua direção nacional (artigo 9º da Lei 8.080, de 1990) e a Secretária de Estado da Saúde, com sua coordenação estadual.

No SUS, não há responsabilidade solidária no sentido de tornar o ente federativo o responsável solitário pela garantia do direito à saúde da pessoa por ser o sistema o resultado da integração das ações e serviços públicos e de entes assimétricos. Há responsabilidade cooperativa, colaborativa, solidária no sentido da integração dos serviços de uns com os outros; de um município de grande porte vir a ser referência para um conjunto de municípios da região; de o Ministério da Saúde ter que repartir seus recursos com os demais entes; de realização do planejamento regional integrado e organização dos serviços em rede interfederativa regional. A solidariedade é sistêmica, cooperativa, colaborativa pela essência do SUS.

A responsabilidade solidária definida pelo Poder Judiciário não reconhece os mandamentos constitucionais e legais sobre a organização e financiamento do SUS, cometendo o engano de transformar municípios integrados em rede em responsáveis isolados pela atenção à saúde que pode envolver grandes diversidades tecnológicas, de alto custo e alta tecnologia, que requer escala para sua execução.

São as comissões intergestores (Decreto 7.508, de 2011, e Lei 12.466, de 2011) o espaço para a definição das responsabilidades dos entes federativos na rede e região de saúde. É no contrato organizativo[5] da ação pública da saúde (Decreto 7.508, de 2011) que se garante segurança jurídica às pactuações resultantes das comissões intergestores.

É preciso considerar a organização e funcionamento do SUS e rever o conceito de responsabilidade solidária firmada pelo STF. Ela poderá impor ao município[6] obrigações incompatíveis com o seu porte demográfico, suas condições socioeconômicas, sua situação geográfica e epidemiológica, aprofundando as desigualdades federativas. Decisão, como a aqui analisada, coloca o SUS em situação de perigo financeiro e organizativo e por isso merece urgência a revisão do conceito expressado pelas cortes superiores de responsabilidade solidária pelo fato de a natureza do SUS ser de compartilhamento, cooperação, rede, interdependência, sendo incompatível condenar um ente como o município de Capim Branco a estar só na garantia do direito à saúde.

Até o momento presente, o rateio dos recursos do Ministério da Saúde[7] para os estados e municípios não observa os critérios do artigo 17 da Lei Complementar 141, de 2012. O que tem ocorrido são repasses sob a forma de incentivos para adesão dos entes subnacionais a programas federais, com especificações, como exemplo de que os serviços de alto custo devem ser financiados pela União e executados pelo estado, ou por municípios de grande porte de referência regional. Tal modelo insuficiente de rateio federativo deve ter levado o TRF-1 a adotar o conceito de responsabilidade da União pelos serviços de alto custo, quando o sistema deve, na realidade, ser cofinanciado pela União em relação aos estados e municípios e pelo estado em relação aos seus municípios. O correto é o Ministério da Saúde repassar recursos aos estados e municípios de acordo com os critérios definidos na forma da LC 141, para serem aplicados conforme o planejamento de saúde dos entes federativos.

A realidade dos fatos, no caso julgado pelo TFR-1, não autorizaria impor a um município de 10 mil habitantes a responsabilidade por serviços de alto custo. Em face de todas as variáveis ali observadas, o município de Capim Branco tem o dever de garantir serviços de atenção básica e responder pelo referenciamento de seu munícipe aos serviços adequados às suas necessidades na rede de atenção à saúde. Caso não consiga por responsabilidade que não seja sua, é do gestor estadual ou federal a responsabilidade pelo reembolso ao município dos recursos dispendidos. O caminho para reaver os recursos deveria, primeiramente, ser administrativo, no âmbito da comissão intergestora e depois jurídico.

O que não pode é o município em causa arcar com uma responsabilidade que não é sua, por não ser sua atribuição, na rede interfederativa regional, a garantia de serviços além da atenção básica. Não se coaduna com o SUS determinar ao ente de menor poder econômico-financeiro despesas que não lhe são próprias, tornando-se necessário rever a responsabilidade solidária por ser uma responsabilidade solitária que atenta contra o modelo organizativo-constitucional do SUS que é sistêmico e integrado.


[1] Apelação Cível 0001211-96.2012.4.01.3812-MG.
[2] Nos termos da Lei Complementar 141 e da Emenda Constitucional 86, cabe aos municípios aplicar 15% de suas receitas em saúde; aos estados, 12%; e à União, o valor de 15% de suas receitas correntes líquidas.
[3] Na saúde, o repasse de recursos da União para estados e municípios não segue a lógica de rateio dos fundos de participação que adota o critério demográfico tão somente; na saúde, os recursos do Fundo Nacional de Saúde a serem rateados devem observar os critérios da Lei Complementar 141 que se fundamentam nas assimetrias federativas que devem ser observadas na definição das responsabilidades para com os serviços de saúde.
[4] As responsabilidades dos entes federativos são definidas em consenso nas comissões intergestores em âmbito nacional, estadual e regional, conforme o nível da abrangência do tema em discussão.
[5] Os contratos podem ter por objeto a organização de serviços ou a conjugação de esforços comuns, como é o caso do contrato de consórcio, de sociedade, de cooperativa. Na saúde, somente contrato de natureza organizativa poderá definir as responsabilidades dos entes federativos na região de saúde que se conforma pela junção de territórios contíguos na qual estão inseridas as redes de atenção que resultam da integração de seus serviços. O Decreto 7.508, de 2011, tratou do contrato organizativo da ação pública da saúde em seus artigos 33 a 41.
[6] 70% dos municípios brasileiros têm menos de 20 mil habitantes.
[7] Está em curso no Ministério da Saúde proposta de transferência de recursos federais para os estados e municípios sob a forma de repasse de valores anuais globais, sem o seu fracionamento em incentivos e programas.

 é advogada, especialista em Direito Sanitário pela USP, doutora em saúde pública pela Unicamp e coordenadora do Curso de Especialização em Direito Sanitário do Idisa-Sírio Libanês.

Revista Consultor Jurídico, 26 de agosto de 2017, 6h32

Comentários de leitores

0 comentários

Comentários encerrados em 03/09/2017.
A seção de comentários de cada texto é encerrada 7 dias após a data da sua publicação.