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Motivos da judicialização

51% das ações contra planos de saúde em SP são sobre reajustes, diz Procon

Os reajustes promovidos por convênios de saúde nos planos adquiridos por idosos representam 51% das ações movidas contra os convênios médicos em São Paulo. Os dados são de pesquisa feita pelo Procon Paulistano no primeiro semestre deste ano. No total, foram pesquisadas 120 decisões entre janeiro e agosto deste ano.

Segundo o órgão, ligado à prefeitura da capital paulista, o aumento é superior aos limites fixados pela Agência Nacional de Saúde e o reajuste considerado abusivo ocorre quando o cliente do plano de saúde está em idade próxima aos 60 anos. A manobra é para driblar o Estatuto do Idoso, que proíbe a prática.

Outra causa que se repete nos acórdãos analisados são as recusas injustificadas em cobrir certos serviços hospitalares prestados, como, por exemplo, homecare ou tratamento domiciliar. A pesquisa mostra que 25 dos 120 acórdãos analisados (20%) tratam desse tema.

Já em 14 ações foi verificado que outro assunto muito citado é a criação de planos de saúde diferenciados para ativos e inativos. Além destas, 10 processos tratavam de rescisão abusiva de contrato e um era sobre a recusa em aceitar a adesão de consumidor idoso.

“Em 93% dos casos, os consumidores que entraram com um processo contra os planos de saúde tiveram suas demandas atendidas integral ou parcialmente”, destaca o Procon na pesquisa.

Dos 120 acórdãos pesquisados, em 54 os pedidos dos consumidores foram atendidos totalmente, o que corresponde a 45% do total. Em outros 58 acórdãos (48,3%) os resultados foram parcialmente favoráveis, enquanto oito acórdãos foram desfavoráveis (6,6%) ao autor da demanda.

Veja quais são as principais causas da judicialização envolvendo planos de saúde:

Principais réus
A pesquisa do Procon também analisou quais são os planos de saúde mais acionados. O primeiro da lista é a Sul América Seguros e Previdência, que aparece no polo passivo da causa em 50 acórdãos, ou seja, 41,66% das demandas. Em seguida vem a Amil Assistência Médica Internacional, que aprece como ré em 14 ações.

O Grupo Unimed aparece no polo passivo de 11 acórdãos (9,16% do total). Desses 11 processos, sete foram dirigidos à Unimed Paulista (em liquidação extrajudicial), dois à Unimed Rio e um à Central Nacional do Convênio.

Em relação aos convênios ligados a bancos, a Bradesco Saúde é demandado em 13 acórdãos (10,83% do total); seguida pela Fundação Saúde Itaú (10 acórdãos e 8,33% do total) e pela CASSI, do Banco do Brasil (6 acórdãos e 5% do total). 

Veja participação dos planos de saúde nas ações:

*Texto alterado às 13h56 do dia 25 de agosto de 2016 para correção.

Revista Consultor Jurídico, 25 de agosto de 2016, 10h52

Comentários de leitores

4 comentários

Tema de Repercussão Geral, até quando?

Marcio Luciano Menezes Leal (Administrador)

Dr. Sergio Niemeyer,
Indago quando teremos resposta para o tema posto no STF sob o regime da repercussão geral que trata do RE nº 948.634, tendo como relatora a Ministra Cármen Lúcia?

Marcio Leal
portinhola@uol.com.br
Rio de Janeiro-RJ

A culpa é da ANS (1)

Sérgio Niemeyer (Advogado Sócio de Escritório - Civil)

A ANS é hoje dominada por pessoal egresso dos planos de saúde. Evidentemente não se pode esperar que dali saiam regras regulamentadoras capazes de afetar os planos de saúde.
Em verdade, malgrado a ANS devesse agir na defesa dos consumidores, como reza o art. 3º da Lei 9.961/2000 que a instituiu e definiu suas competências, a ANS tem atuado muito mais na defesa dos interesses das operadoras, inclusive fazendo vista grossa para muitas heresias jurídicas.
Uma dessa heresias é a questão dos reajustes dos planos de saúde.
De acordo com o site da ANS, os reajustes dos planos individuais contratados após 01/01/1999 (quando entrou em vigor a Lei 9.656/1998), correspondem a uma média ponderada (deus sabe lá como é feita essa ponderação, quais são os critérios e pesos que entram na fórmula) dos reajustes celebrados convencionalmente entre as operadoras e com os administradores de contratos coletivos com mais de 30 beneficiários.
A ANS não interfere no reajuste dos planos coletivos, qualquer que seja a quantidade de beneficiários, apesar da lei.
Então, trocando em miúdos, o que a ANS faz é deixar o consumidor nas mãos do tubarão e aceita essa heresia jurídica de aplicar a um contrato o que ficou convencionado em outros contratos sem a anuência do consumidor.
Pior do que isso, a ANS celebrou Termos de Ajustamento de Conduto com algumas operadoras para determinar o reajuste anual dos contratos antigos (firmados antes da Lei 9.656/1998) como se os efeitos dessa lei não fossem aplicáveis à relação continuada daqueles contratos na sua vigência.
(continua)...

A culpa é da ANS (2)

Sérgio Niemeyer (Advogado Sócio de Escritório - Civil)

(continua)...
A ANS ignora algumas decisões do STJ, como, por exemplo, a que reconhece que no caso dos planos coletivos, a empresa que contrata não passa de mera representante dos verdadeiros usuários do serviço, os beneficiários ou titulares dos planos individualmente considerados. Esse precedente do STJ, muito bem proferido, implica reconhecer haver relação de consumo também nesses contratos, sujeitos, portanto, às regras e princípios do CDC.
Mas as operadoras, principalmente a Sul América, têm tripudiado com os titulares. Seja a partir de aumentos abusivos todo ano que não correspondem à simples reposição das perdas monetárias do período, seja por gradualmente reduzir a rede conveniada de médicos, hospitais, clínicas, laboratórios etc., seja ainda por reduzir o valor dos reembolsos, que nunca acompanham a mesma proporção dos reajustes ou da inflação setorial.
Quem quiser conferir basta fazer conta e comparar o reajuste acumulado desde a vigência da Lei 9.656/98 até hoje com a inflação apurada no mesmo período, seja pelo IPCA, ou pelo IGP-M, ou pelo índice setorial da FGV que entra na composição do IGP-Di e está disponível para consulta pela internet no “site” da FGV.
Apenas para exemplificar, o reajuste acumulado entre janeiro de 2000 e janeiro de 2016 segundo a sistemática das médias ponderadas adotado pela ANS é de 309,60%. Isso significa que uma mensalidade de R$ 100,00 em janeiro/2000 estaria hoje em R$ 409,60.
(continuação)...

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