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Direito à saúde

Convênio deve custear tratamento psiquiátrico enquanto houver prescrição

Plano de saúde deve custear tratamento psiquiátrico enquanto houver prescrição médica de continuidade. Com base nesse entendimento, a 11ª Vara Cível de Brasília condenou a Sulamérica a pagar as despesas hospitalares de um segurado e a indenizá-lo por danos morais no valor de R$ 6 mil pela recusa indevida.

A paciente alegou que foi internada na Mansão Vida, no dia 17 de fevereiro de 2014, para tratamento psicológico de psicose bipolar, mas a Sulamérica apenas cobriu os custos da internação integral pelo prazo de 30 dias. Conforme relatório médico, a paciente não tinha condições de receber alta, devendo continuar internada por tempo indeterminado. Foi solicitada a prorrogação da internação e que os custos fossem totalmente pagos pelo plano de saúde. No entanto, o plano efetuou somente o pagamento parcial.

A Sulamérica apresentou contestação alegando que no contrato firmado pelas partes existem cláusulas que preveem os riscos, as condições e os limites de cobertura, com as quais concordou a autora e que estão em harmonia com as disposições previstas na Lei 9.656/98. O contrato em questão prevê somente a cobertura integral por 30 dias para internação psiquiátrica, sendo que após esse período haverá coparticipação do beneficiário em 50% do valor das despesas, o que está de acordo com o teor do artigo 16 da Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução Normativa 262 da ANS. Por fim, entendeu que a conduta que a segurada imputa à seguradora não é capaz de causar qualquer dano a sua personalidade, o que exclui por completo a indenização pelos danos morais e requereu a improcedência do pedido.

O juiz decidiu que “cláusula que prevê a limitação do prazo de internação por apenas 30 dias é abusiva, pois coloca a consumidora em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto”.

Na visão do juiz, “o dano moral é facilmente perceptível, pois dúvida não há de que, em face do ocorrido, a parte autora se viu numa situação não apenas incômoda e constrangedora, porque a sua expectativa de estar protegida pelo seguro de saúde foi frustrada. A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito”. Cabe recurso da sentença. Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-DF.

Processo 2014.01.1.041287-6

Revista Consultor Jurídico, 11 de maio de 2015, 11h05

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