Plano de saúde deve indenizar cliente que teve cobertura de parto negada

A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça condenou a companhia Amico Saúde a pagar indenização de R$ 50 mil por danos morais a uma beneficiária que teve a cobertura de seu parto negada pelo convênio. Segundo o relator do caso, ministro Moura Ribeiro, a jurisprudência da 2ª Seção da corte é pacífica em reconhecer o prejuízo causado pelo comportamento abusivo da operadora.

Para o colegiado, é cabível a reparação por dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa, de forma indevida e injustificada, a autorizar a cobertura financeira de procedimento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pois essa atitude agrava a situação física ou psicológica do beneficiário.

A autora da ação é cliente da Amico desde 1988. O contrato foi assinado em Ribeirão Preto (SP). Em segunda gravidez, ela mudou-se para a cidade de Jundiaí, também no interior paulista, e a operadora garantiu seu atendimento em hospital da rede própria localizado na capital.

Embora a Amico tenha autorizado exames e consultas do pré-natal na capital paulista, o pedido de cobertura para o parto foi negado. A beneficiária teve de retornar a Jundiaí, e lá, após nova negativa do plano, foi encaminhada a um hospital público, onde seu filho nasceu.

Na primeira instância, a companhia foi condenada a indenizá-la em R$ 60 mil por danos morais. O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a condenação, mas reduziu o valor para R$ 50 mil. 

O TJ-SP entendeu que a Amico preferiu dar uma interpretação formal à cláusula contratual em detrimento da vida (tanto da beneficiária quanto da criança), razão pela qual deveria ser reconhecida sua responsabilidade.

Ainda de acordo com a corte paulista, o pré-natal foi feito em São Paulo com o consentimento da empresa, por isso, independentemente da discussão sobre a área de abrangência, a atitude de negar a cobertura do parto, no momento de maior necessidade, “contrariou a lógica e a boa-fé contratual”.

No STJ, a operadora sustentou que agiu respaldada pelas cláusulas do contrato. Segundo ela, o fato de ter se apoiado em norma previamente pactuada, que restringia a cobertura à área de Ribeirão Preto, não pode ser considerada conduta ilícita. Quanto à indenização, argumentou que o valor fixado foi muito alto, diante das peculiaridades do caso.

Os ministros da 3ª Turma não entraram na discussão sobre a validade ou mesmo sobre a existência de cláusula que respaldasse a atitude da operadora. Segundo o ministro Moura Ribeiro, a análise desse aspecto compete às instâncias ordinárias, pois as Súmulas 5 e 7 do STJ impedem o exame de cláusulas contratuais e de provas em recurso especial. Sobre essa questão, portanto, prevaleceu o entendimento do tribunal paulista.

Em relação ao valor da reparação, Moura Ribeiro entendeu que o valor estabelecido pelo TJ-SP está em consonância com o que o STJ tem decidido. “A recusa injustificada obrigou a beneficiária, que já estava em trabalho de parto, a se locomover até a cidade de Jundiaí, onde após nova tentativa de internação foi encaminhada a um hospital governamental, que a atendeu e concluiu a parição, vindo à luz seu filho 12 horas após a primeira tentativa de internação, o que é inadmissível”, afirmou o ministro. Segundo ele, a atitude do plano “desdenha com a dignidade humana”. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

REsp 1.455.550