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Experimento judicial

Plano de saúde deve cobrir tratamento experimental

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A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou a Sul América Companhia de Seguros a custear tratamento de gastroparesia grave feito por uma associada com aplicações de botox (toxina botulínica), considerado tratamento experimental. Com base na Lei 9.656/1998, a empresa recorreu à Justiça contra decisão que mandou pagar o tratamento sob a alegação de que se trata de prática experimental. Alegou também que uma cláusula do contrato assinado pela associada veda a cobertura de tratamento experimental.

O plano de saúde só juntou aos autos cópia do contrato padrão, no qual o Tribunal não identificou nenhuma cláusula restritiva à cobertura de tratamento experimental. A cláusula indicada pela empresa se limitava a ressalvar a possibilidade de recusa de atendimento a “pedidos abusivos, desnecessários e/ou que não se enquadrem às Condições Gerais deste seguro”.

Quanto à alegação de que a negativa à cobertura de tratamento experimental estaria contida no inciso I, artigo 10, da Lei 9.656/1998, o desembargador relator, Grava Brasil, esclareceu que o intuito desse dispositivo legal é estabelecer restrições de cobertura mínima para as seguradoras, e não “mitigar as obrigações eventualmente já assumidas pelas prestadoras de planos de saúde”.

A redação do inciso I, artigo 10, da Lei 9.656/1998 é a seguinte: "É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no artigo 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental".

Além de não reconhecer o caráter experimental do tratamento devido à falta de provas, o Tribunal declarou que a natureza e o fim social do contrato é a saúde do segurado, e que assim sendo, como o tratamento teve sucesso, deve ser custeado pela Sul America.

Por outro lado, a decisão não concedeu o pedido de indenização por danos morais, pois a empresa não impediu a realização do tratamento, mas tão somente adiou o mesmo. Segundo o relator, “a consternação e o sofrimento invocados pela apelada advém como consequência natural e previsível da situação, considerando a debilidade de seu estado de saúde”. Além disso, a empresa teria sido razoável, pois a demora se deu por interpretação do contrato e da lei.

O revisor, desembargador Piva Rodrigues, discordou desse ponto e se manifestou a favor da condenação por danos morais. Seu voto ainda não foi publicado.

O advogado da autora, Carlo Frederico Muller, espera alterar essa parte da decisão em sede de Embargos Infringentes, ainda a serem apresentados. Segundo o advogado, o dano moral existe porque a autora poderia ter sofrido menos os efeitos da doença se a autorização para a cobertura tivesse sido dada como a lei manda, já que além de esperar, teve que lidar com o medo da não cobertura.

Segundo o advogado, não só a vida deve ser protegida, mas também a dignidade e o direito à busca da felicidade. Nesse sentido, “a não condenação da empresa pelos danos morais foi contra a jurisprudência e o que a legislação busca, inclusive com leis futuras, como a Proposta de Emenda Constitucional 513/10 em que a felicidade é considerada objetivo do Estado e busca de todos”.

Com relação à não apresentação do contrato original, Muller explica que as empresas de plano de saúde não costumam mostrar os contratos assinados em processos judiciais porque não os possuem. “São contratos leoninos e de adesão, que na maioria das vezes os clientes nem lêem antes de aderir. Neles existem cláusula abusivas em que as empresas tentam se livrar das responsabilidades, mas não são discutidas antes da contratação“, disse.

Além de não provar que o tratamento era experimental, o plano de saúde não provou o mais importante, explica o advogado: que o tratamento não seria eficaz. Foi feita uma primeira aplicação de botox, e após comprovado o efeito positivo no organismo da paciente, o médico particular receitou o tratamento. “Não há nada mais absurdo do que negar a cobertura porque o tratamento é experimental, 90% das curas foram descobertas mediante tratamentos desse tipo”, defende Muller.

O advogado explicou, ainda, que empresas da área de saúde assumem para si uma função do Estado, e que, portanto, devem arcar com as responsabilidades e riscos da mesma, até porque “quanto maior o lucro, maior o risco, e entre o lucro e a vida, prevalece a vida" finalizou.

Clique aqui para ler a decisão.

Apelação 0186160-18.2009.8.26.0100

 é repórter da revista Consultor Jurídico.

Revista Consultor Jurídico, 5 de fevereiro de 2011, 8h22

Comentários de leitores

3 comentários

lei prá que?

cristina - advogada (Advogado Associado a Escritório - Civil)

Senhores,
a boa fé no cumprimento dos contratos não pode ser exigida de apenas uma das partes.
a lei 9.656/98, que regulamenta o setor de saúde suplementar deve ser cumprida pelas operadoras e respeitada por todos.
o absurdo é que o estado pretende dos planos de saúde uma excelência na prestação de serviços que ele mesmo não oferece.
se não há cobertura pelo contrato nem pela lei, o beneficiário tem a garantia de atendimento pelo SUS.
e porque não há comoção quando o SUS deixa de fornecer qualquer tipo de acesso digno à saúde?
colocar a responsabilidade pela vida e saúde de 40 milhões de brasileiros nas costas da iniciativa privada, eximindo-se de um dever que é seu é simplesmente vergonhoso.

Decisão importante (1)

Sérgio Niemeyer (Advogado Sócio de Escritório - Civil)

É importante essa decisão porque esclarece a incompatibilidade entre determinadas cláusulas excludentes da obrigação do palno de saúde em arcar com os custos de determinado tratamento, exame, ou medicamento essencial para a saúde do segurado, e a função social do contrato. Esta, considerada como o norte a orientar toda a relação jurídica que se estabelece por meio de contrato de adesão, portanto, sem que o segurado tenha qualquer liberdade contratual, deve sempre prevalecer ao corpo clausular das estipulações engendradas unilateralmente pela operadora em detrimento do aderente ou da pessoa beneficiária do plano de saúde.
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Contudo, discordo do eminente relator e alinho-me com a posição do emérito revisor quanto à questão dos danos morais. Ainda que se considere que as circunstâncias da segurada, assim entendidas «a consternação e o sofrimento» por que passou, são «consequência natural e previsível da situação, considerando a debilidade de seu estado de saúde» e não reconhecer que essas mesmas circunstâncias a tornam mais vulnerável, de modo que o atraso, a postergação no tratamento provocados por fato da operadora/seguradora implicam agravamento desse sofrimento, e isso gera dano moral indenizável, significa negar o reconhecimento pelo direito da existência de circunstâncias agravantes do dano.
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(CONTINUA)...

Decisão importante (2)

Sérgio Niemeyer (Advogado Sócio de Escritório - Civil)

(CONTINUAÇÃO)...
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Ora, o art. 152 do CCb erige o sexo, a idade, a condição, a saúde, o temperamento do paciente e todas as demais circunstâncias que possam influir na gravidade da coação elementos que exasperam a obrigação do coator. Com isso, o ordenamento jurídico positivo sinaliza que esses elementos não podem ser descurados quando se aquilatar os danos provocados injusta e até ilicitamente a alguém. Em outras palavras, não é apenas no caso de coação que tais circunstâncias devem ser consideradas agravantes, mas, por analogia, em todos os casos em que influam na gravidade do dano por deixarem o sujeito padecente prostrado, inerme, sem condições de se opor ao ato da parte contrária.
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Essa análise é ainda fortalecida pelo que dispõem o art. 7º e o art. 39, IV, do CDC.
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Parece-me se exatamente essa a hipótese retratada na notícia, de tal sorte que a indenização por danos morais afigura-se devida e em montante até mais elevado do que seria se as circunstância não fossem agravadas pelo estado de debilidade da saúde da vítima.
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(a) Sérgio Niemeyer
Advogado – Mestre em Direito pela USP – sergioniemeyer@adv.oabsp.org.br

Comentários encerrados em 13/02/2011.
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