Plano de saúde deve indenizar por gasto de segurado

A seguradora não pode limitar as alternativas de tratamento quando a vida do paciente está em risco. A conclusão é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, ao invalidar cláusula de exclusão de transplante de órgãos de um contrato de seguro-saúde. Os ministros consideraram que a cláusula excludente significa desvantagem exagerada ao segurado.

A Turma levou em consideração a peculiaridade de ter o segurado se submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade – e não a certeza – da necessidade do transplante. “Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura”, disse a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso.

A ministra afirmou que o procedimento foi utilizado para salvar a vida do paciente, “bem mais elevado no plano não só jurídico, como também metajurídico”. Segundo ela, o objetivo do contrato é garantir a saúde, desde que esteja prevista nele a cobertura à determinada doença. “A seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.”

A ministra afirmou, ainda, que “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura e amenizar os efeitos da enfermidade”.

O segurado entrou com a ação de cobrança e pedido de indenização por danos materiais e morais, em razão do descumprimento do contrato de assistência médico-hospitalar com a Marítima Companhia de Seguros Gerais. Segundo ele, a cobertura dos custos de tratamento hepático e posterior transplante e “retransplante” de fígado foi negada pela seguradora. Para o paciente, as cláusulas contratuais que justificariam a não-cobertura teriam caráter nitidamente abusivo, sendo, portanto, nulas.

O paciente, depois de não conseguir que o seguro cobrisse os procedimentos, ficou com uma dívida com o hospital em torno de US$ 332 mil e na iminência de sofrer ação de cobrança.

Em primeira instância, o pedido foi julgado parcialmente procedente, condenando a seguradora a reembolsar cerca de US$ 670 mil e a indenizar o dano moral no valor de R$ 861 mil. O juiz declarou nulas duas cláusulas que impunham limites e critérios aos ressarcimentos e outra que excluía a cobertura de transplante de fígado.

A seguradora recorreu. O Tribunal de Justiça de São Paulo reformou parcialmente a decisão. Afastou o dano moral e a abusividade das cláusulas que se referiam aos ressarcimentos, mas manteve a nulidade daquela que excluía da cobertura o transplante. O paciente recorreu e o STJ reformou a decisão do TJ-SP. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

Resp 1.053.810