Cobertura genérica não faz plano pagar transplante

O Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu que uma empresa de plano de saúde não precisa indenizar a família de uma paciente que se submeteu a um transplante de pâncreas e teve de arcar com as despesas. A cirurgia não estava prevista no contrato. O fundamento da turma julgadora foi o de que o pacto selado não era abusivo, pois a regra geral estabelecida excluía transplantes e a exceção cobria dois casos em especial, limitados aos de rins e de córnea.

A decisão tomada, por maioria, teve o voto condutor do desembargador Natan Zelinschi. Ficou vencido o desembargador Francisco Loureiro. Para o relator, o contrato seguiu resolução da Agência Nacional de Saúde, observando, deste modo, o ordenamento jurídico.

“Não se vislumbra nenhuma abusividade nas cláusulas contratuais, posto que compatíveis com as disposições legais e dotadas de transparência notória, além dos realces específicos”, afirmou o relator. Para Natan Zelinschi, a empresa de plano de saúde respeitou o acordo e a restrição teria amparo em determinação legal, expedida pelo órgão de saúde.

A família da paciente pediu a reforma de sentença de primeiro grau. Alegou que ela foi obrigada a se submeter a cirurgia de transplante de pâncreas, em caráter emergencial, por contra de complicações resultante de diabetis do tipo um. Sustentou que a decisão da juíza da 7ª Vara Cível do Fórum de Santo Amaro não levou em conta o direito à vida e à dignidade humana. Argumentou também que no contrato existe cobertura para o tratamento da doença, o que abrangeria inclusive, no seu entendimento, o transplante do órgão.

A família da paciente pediu que o tribunal declarasse nula a cláusula do contrato de assistência médica, que vedou o transplante, e que determinasse que a empresa de plano de saúde fosse obrigada ao pagamento de indenização por danos morais.

A maioria — formada pelo relator Natan Zelinschi e pelo terceiro juiz Ênio Zuliani — entendeu que o fato de existir cobertura da doença, por si só, de forma genérica e superficial, não origina obrigação da empresa arcar com as despesas de transplante. Para os dois desembargadores, o argumento de que o transplante seria decorrência natural, não poderia nem deveria prevalecer.

A tese vencedora foi contestada pelo desembargador Francisco Loureiro. Para ele, a cobertura de transplantes limitada a rins, mas não a pâncreas, é abusiva. O fundamento do revisor foi o de que não se poderia impor limites, no caso, pois ambos os transplantes seriam indispensáveis à recuperação da paciente.

O raciocínio desenvolvido pelo desembargador Loureiro foi o de que a tese vencedora entendia que a doença estava coberta, mas não o meio curativo. “Em última análise, seria o mesmo que transferir de modo arbitrário os risco para o consumidor”, defendeu o revisor. Segundo ele, pagar previamente pela cobertura da doença e ter excluída a terapia correta seria o mesmo que não cobrir.