Plano de saúde deve cobrir quimioterapia em casa

O fornecimento de medicamentos importados em casos de doença grave é obrigação do plano de saúde, de acordo com o Tribunal de Justiça de São Paulo. A corte manteve uma decisão que obrigou a Bradesco Saúde a reembolsar R$ 76,7 mil a um segurado. O dinheiro foi gasto na compra de remédios para tratamento de câncer. A seguradora havia alegado que o custeio não estava previsto na cobertura do convênio médico, mas os desembargadores paulistas entenderam que, como o contrato previa o tratamento, isso incluía qualquer medida necessária. A decisão foi publicada no dia 11 de setembro.

Os remédios questionados são usados na quimioterapia do paciente Antonio Carlos Correa Neto. Segundo a defesa do segurado, os remédios Torisel, Sutent, Nevaxar e Avastin não são vendidos no Brasil, mas foram a única alternativa dada pelos médicos para o tratamento de um câncer renal diagnosticado em 2005 e já em grau avançado.

Desde a descoberta da doença, o segurado teve todos os pedidos de reembolso negados pela Bradesco Saúde, segundo seu advogado, Julius Cesar Conforti. “A recusa das operadoras em custear medicamentos importados é indevida e contraria as disposições previstas no Código de Defesa do Consumidor, sobretudo quando não há remédios disponíveis para o tratamento da doença no Brasil. A quimioterapia deve ser coberta integralmente pela empresa de assistência médica”, diz.

A Lei 9.656/98, no entanto, desobriga os planos a fornecer medicamentos não-nacionalizados e os que são administrados na residência do paciente, conforme o artigo 10. As operadoras também não precisam cobrir custos com tratamentos experimentais, procedimentos estéticos, de rejuvenecimento ou emagrecimento, inseminação artificial e próteses. A empresa alegou que o Código de Defesa do Consumidor não poderia se aplicar ao caso de forma direta, já que os serviços de saúde são regulamentados por lei específica, a Lei 9.656/98.

Mesmo com as ressalvas legais, porém, o relator do processo no Tribunal de Justiça de São Paulo, José Percival Albano Nogueira Júnior, deu razão ao segurado porque o contrato de serviços incluía a quimioterapia e os medicamentos a serem usados foram prescritos pelo médico responsável pelo tratamento. “Referida exclusão contratual deve ser interpretada como não sendo aplicável àquelas situações em que a droga indicada seja, em si, um tratamento coberto”, disse o desembargador.

“Tais medicamentos são de suma importância para o tratamento oncológico do apelado e têm função de debelar o avanço das células cancerosas e embora não tenham similar nacional, são os únicos capazes de emprestar eficácia terapêutica ao tratamento”, afirmou Percival Nogueira. Os outros dois desembargadores da turma de julgamento da 6ª Câmara de Direito Privado, Encinas Manfré e Sebastião Carlos Garcia, concordaram com o relator. Em primeira instância, Correa Neto já havia conseguido sentença favorável em ação por danos materiais na 3ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, na capital de São Paulo.

A Bradesco Saúde contestou o argumento, afirmando que a despesa causaria desequilíbrio econômico do contrato. Para o TJ-SP, o fato de o tratamento ser feito na casa do paciente já equivaleria a uma economia para o plano. “A exclusão contratual não se aplica, por representar procedimento menos oneroso para a ré”, afirmou Nogueira em seu voto.

A decisão repete uma tendência já mostrada antes pelo tribunal. Em 2002, a Unimed contestou uma sentença que a obrigava a custear o Temodal na quimioterapia de um segurado justamente porque o medicamento deveria ser tomado em casa. A 2ª Câmara de Direito Privado, porém, entendeu que isso não fazia diferença, já que fazia parte do procedimento coberto. “O medicamento corresponde ao próprio tratamento quimioterápico, para o qual inexiste restrição no pacto, pouco importando se feito em regime de internação em hospital ou na residência do paciente. Medida, aliás, até mais econômica para a prestadora dos serviços”, diz o acórdão publicado em 2005, no julgamento da Apelação Cível 257.025-4/9.

Pelo mesmo motivo, a 8ª Câmara de Direito Privado do TJ-SP negou outra apelação da Unimed e a obrigou a fornecer o Xeloda/Capecitabina, ministrado por via oral no combate ao câncer. Segundo os desembargadores, não havia qualquer cláusula contratual expressa que excluísse a quimioterapia oral. A decisão, dada na Apelação 337.358.4/0-00, também saiu em 2005.

“Se o contrato não restringe a cobertura quimioterápica, sua interpretação logicamente será a mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor”, disse Percival Nogueira ao manter a condenação à Bradesco Saúde. Segundo ele, caso o procedimento não fosse coberto, o objetivo do contrato, que é a garantia da saúde, perderia o propósito. Por isso, a aplicação correta do CDC ao caso não é subsidiária, mas sim concorrente. “Tais remédios são as únicas formas atuais de garantir a vida do apelado. Daí a necessidade de cobertura.” 

Clique aqui para ler o acórdão da 6ª Câmara de Direito Privado.

Apelação Cível 650.103-4/0-00