A Constituição Federal de 1988, em seu artigo 199, delegou às instituições privadas a possibilidade de assistência à saúde. Sendo assim, “a partir de 1966, com o Decreto Lei 73, instituições financeiras que tinham seguradoras em seus grupos empresariais começaram a oferecer aos seus clientes um “seguro saúde para dar cobertura aos riscos de assistência médica e hospitalar” (1), conforme autorizava o artigo 129 do Decreto Lei 73, de 21 de novembro de 1966 que dispunha sobre seguro saúde, surgindo, desta forma, o seguro-hospital e as cooperativas.

Até que em 3 de junho de 1998, fora promulgada a Lei 9.656 que regulamentou e regulamenta os planos e seguros saúde, prevendo desde a organização das operadoras de saúde até os contratos individuais (ou familiares); coletivos e coletivos empresariais.

Sabe-se que a finalidade dos contratos de plano de saúde é “o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes.” [1]

Para fins de não estender demasiadamente este trabalho, as considerações a serem postas versarão apenas sobre os contratos individuais, ou seja, aqueles contratos firmados entre a operadora de plano de saúde e a pessoa individual ou sua família (estes como dependentes).

Deve-se ter em mente, antes de tudo, que os contratos de planos de saúde devem ser vistos da seguinte forma: os contratos anteriores a Lei 9656/98 e os posteriores a ela. Por que deve ser feita esta distinção? Deve ser feita porque nos contratos de plano de saúde anteriores a 1999 (data de vigência da mencionada lei) vigorará somente o que está disposto no contrato; enquanto que nos contratos posteriores a esta Lei ou adaptados a ela nos termos da Lei 10850/04 — que incentivou a adequação daqueles contratos a Lei 9656 — vigorará esta lei, bem como o rol de procedimentos que constitui referência básica para cobertura assistencial nos planos de saúde privados previstos na Resolução Normativa 82/2004 da ANS [2]. Corroborando com o exposto destaca-se a cartilha desenvolvida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS [3] ao consumidor [4].

Desta forma, em Medida Cautelar na ADIN 1.931 decidiu o Supremo Tribunal Federal pela possibilidade de exclusões de coberturas, desde que previstas no contrato, senão vejamos por intermédio do seguinte voto:

“(1) Contratos até o dia 3 de junho de 1998, inclusive. Os contratos integralmente aperfeiçoados até o dia 03 de junho de 1998 — dia imediatamente anterior à publicação da L. 9.656/98 – não oferecem dificuldades.

A eles não se aplicam as regras do plano referência. Os direitos e as obrigações serão aqueles decorrentes exclusivamente das cláusulas contratuais.Para esse efeito, é irrelevante, como já decidiu o Tribunal, se as normas em questão são, ou não, de ordem pública” (g.n) (Ministro Nelson Jobim). Anuindo com o voto do ilustre ex-ministro do pretório excelso supramencionado, assim decidiu o egrégio Tribunal de Justiça de Minas Gerais: “Não se aplicam as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos de planos de saúde firmados anteriormente à edição desta lei, eis que trata-se de ato jurídico perfeito, constitucionalmente protegido” (processo n.º 1.0024.05.801283-2/002(1), TJ/MG, Relator Fernando Caldeira Brant, data acórdão 20/09/2006, data publicação 25/10/2006).

Ou seja, para os contratos anteriores a 1999 e que não foram adequados a Lei 9656/98 — pois isto majorava ao extremo a mensalidade dos planos de saúde — vigorará tão somente o que está disposto no contrato, devendo as cláusulas restritiva (limitações) estarem expressas.

Em contrapartida, para os contratos assinados posteriormente a 1999 ou que foram adequados a Lei de Planos de Saúde, não é permitido à operadora de plano ou seguro saúde restringir a cobertura contratada, exceto no que diz respeito às limitações próprias de cada tipo de plano (plano ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológico, entre outros) conforme artigos 10, 11, 12 e 35 — H daquela Lei.

Todavia, independente de tudo o que fora mencionado, pacificou-se o entendimento de que “dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo o reconhecimento da aplicação do CDC implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no artigo 6º do Código” [5], ou seja, independente da data do contrato é aplicável o código seria aplicado.