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Cobertura obrigatória

Golden Cross é obrigada a pagar prótese de paciente cardíaca

Plano de saúde deve custear prótese que não tenha finalidade estética. O entendimento é do juiz Robson Barbosa, da 4ª Vara Cível de Brasília, que mandou a Golden Cross custear uma prótese implantada nas artérias de uma paciente cardíaca.

A paciente fez um implante de prótese (stent) no valor de R$ 46,5 mil, depois de ter sido diagnosticado problemas graves em seu coração. Segundo o processo, a beneficiária adquiriu o plano do Super Plano de Saúde Golden Cross Assistência Internacional em 1991.

O diagnóstico do Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, acusou que ela tem lesão na carótida interna esquerda e vasos encefálicos, com necessidade de implantação do stent. A paciente fez a cirurgia com o implante e pagou, já que a Golden Cross se negou a dar tal cobertura.

Ao se defender, a Golden Cross alega que a autorização para colocação do stent não foi aprovada porque o plano não cobre próteses.

Também em sua defesa, a ré justificou-se diante da cláusula 6ª do contrato, que estabelece as despesas não cobertas pelo plano. Entre elas, aparelhos estéticos, órteses, próteses, enquadrando o stent como prótese intravascular ou endoprótese.

O juiz, no entanto, entendeu que houve uma controvérsia sobre a natureza estética ou não da prótese. Segundo ele, a cláusula 6ª, alínea J do contrato, excluiu a prótese ou órtese estéticas.

Para a Justiça, não há como estabelecer se o stent considerado prótese ou órtese, tenha cabalmente sua definição como estética. Mas, no entendimento do juiz, o implante visa a sustentação intraluminal arterial, evitando obstrução residual menor que 30% e ausência de complicações maiores. Assim, está longe de parâmetros estéticos passíveis de não cobertura pelo contrato, de acordo com ele.

2005.01.1.107438-3

Revista Consultor Jurídico, 21 de fevereiro de 2008, 16h35

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