O plano de saúde que recusa indevidamente uma cobertura médica pode ser punido por quebra de contrato. E mais: condenado a pagar indenização por danos morais ao segurado. O entendimento é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça. Em votação unânime, os ministros mandaram a Cassi (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil) pagar indenização de R$ 20 mil por danos morais por ter recusado a uma segurada que sofria de problemas cardíacos o implante de próteses chamadas Stent Cypher.

De acordo com o processo, diante da recusa do plano em cobrir a cirurgia, a paciente pagou por conta própria os custos da operação, na época no valor de R$ 23.846,40. A segurada buscou reparação e teve pedido negado pela primeira instância. Recorreu ao Tribunal de Justiça do Distrito Federal, que concedeu parcialmente o pedido, apenas para reconhecer a necessidade de reparação dos danos materiais e devolução do custo da operação.

A Cassi, em contestação, argumentou que a técnica Stent Cypher ainda é de aplicação experimental e, dessa forma, não estaria prevista nos limites da cobertura. Argumentou, ainda, que não havia nenhum dano moral na hipótese e sim, no máximo, descumprimento contratual.

Para a ministra Nancy Andrighi, relatora do Recurso Especial da segurada contra a Cassi, uma recusa indevida de cobertura médica para um segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente. Sua posição foi acompanhada pelos ministros Humberto Gomes de Barros e Ari Pargendler.

A ministra lembrou em seu voto, que os múltiplos problemas derivados do relacionamento entre segurado e seguradora quanto à cobertura de procedimentos médicos têm gerado uma série de precedentes específicos das Turmas de Direito Privado do Tribunal e evoluído no sentido de proteger e, agora, reparar o segurado por eventuais abusos. O precedente já vinha sendo sinalizado em outras decisões e começa a consolidar-se.

“Embora se reconheça que a regra geral, nessa matéria, seja a de que o mero inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, verifica-se que, nas hipóteses como a que por ora se examina, a jurisprudência do STJ tem aberto uma exceção, pois na própria descrição das circunstâncias que perfazem o ilícito material é possível verificar conseqüências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento culposo”, afirmou a ministra.

Nancy Andrighi ressaltou, ainda, que no caso a conduta do plano de saúde assumiu contornos bastante abusivos que vão muito além do mero descumprimento contratual, uma vez que houve uma negativa inicial e, a seguir, uma autorização para um segundo procedimento idêntico alguns meses depois, sem que houvesse qualquer alteração nas bases fáticas ou contratuais.

Leia a íntegra da decisão

RECURSO ESPECIAL Nº 993.876 - DF (2007/0234308-6)

RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI

RECORRENTE: PEDRO PAULO DE SOUZA RAEDER

ADVOGADO: RODOLFO FREITAS RODRIGUES ALVES E OUTRO(S)

RECORRIDO : CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI

ADVOGADO: ISRAEL PINHEIRO TORRES E OUTRO(S)

EMENTA

Civil e processo civil. Recurso especial. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. Recusa do plano de saúde em arcar com custos de cirurgia e implante de 'Stent Cypher', ao argumento de que tal aparelho seria, ainda, experimental. Alegação negada pelas provas dos autos e pela própria conduta posterior da seguradora, que nenhuma objeção impôs a idêntico pedido, em data posterior. Danos morais configurados, de acordo com pacífica jurisprudência do STJ. Perdas e danos. Possibilidade de pedido específico já na inicial, não realizado pelo autor. Impossibilidade de delegação da questão à liquidação da sentença em tal circunstância.

- Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele.

- Na presente hipótese, acrescente-se ainda que a conduta do plano de saúde assumiu contornos bastante abusivos que vão muito além do mero descumprimento contratual, na medida em que houve uma negativa inicial e, a seguir, uma autorização para um segundo procedimento idêntico alguns meses depois, sem que qualquer alteração nas bases fáticas ou contratuais tivesse se operado. Evidente, portanto – conforme reconheceu o acórdão – que a primeira negativa da seguradora se resumiu a um verdadeiro ato de discricionariedade, praticado em desfavor do segurado e completamente desconectado do mínimo de razoabilidade.

- O acórdão entendeu que o autor, por conveniência, deixou de precisar o valor material de um de seus pedidos relativos a perdas e danos, quando tal providência era perfeitamente possível. Nessa perspectiva, é irrelevante que, em alguns casos específicos, seja possível relegar a fixação do 'quantum' à liquidação de sentença, porque tal só se dá em face de dificuldades inerentes ao próprio julgamento e não como decorrência de mera escolha do autor em assim descrever o pedido.

- Não se conhece de recurso especial na parte em que este se encontra deficientemente fundamentado.