Golden Cross deve pagar cirurgia de redução de estômago

Plano de saúde tem de arcar com todas as despesas de internação e tratamento referente à cirurgia de redução do estômago de paciente que sofre de obesidade mórbida. A decisão é da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás. O colegiado condenou a Golden Cross Assistência Internacional de Saúde a pagar as despesas com a cirurgia para uma dona-de-casa.

A Golden Cross alegou que o contrato do plano de saúde da dona-de-casa excluía a cobertura da cirurgia, além de o procedimento não ser de extrema urgência.

De acordo com o Tribunal de Goiás, a alegação da empresa não ficou evidente, já que não existia nenhuma cláusula no contrato que negasse a cobertura para o procedimento cirúrgico, somente a tratamentos com finalidade estética.

Para o desembargador Rogério Arédio, relator do caso, a negativa de cobertura da cirurgia para a paciente com diagnóstico de obesidade mórbida é abusiva porque atenta contra os direitos à vida e à saúde. Ele esclareceu que a doença é reconhecida pela Associação Médica Brasileira desde 1996, sendo incorporadas às enfermidades cobertas pelo seguro, não importando o argumento de que a cláusula de exclusão possuía amparo na legislação da época da contratação.

O desembargador afirmou não ser viável o outro argumento usado pela Golden Cross, de que o procedimento cirúrgico para obesidade mórbida não é de extrema urgência, já que a doença encontra-se associada a outros problemas, como a hipertensão arterial. “Os obesos possuem taxas de mortalidade maiores que a população em geral, sendo tal situação agravada naqueles indivíduos que apresentam quadro de obesidade mórbida.”

O relator lembrou também que a relação vigente entre as partes está amparada pelo Código de Defesa do Consumidor, que mantém o consumidor protegido da interpretação de cláusulas contratuais contraditórias. “Considerando a finalidade e a necessidade da cirurgia, o contrato celebrado entre as partes deve ser interpretado de forma a amparar o segurado, devendo a seguradora responder pelas despesas efetivadas com a cirurgia recomendada, sendo dela o ônus de provar a má-fé do segurado.”

Apelação Cível 94.417-0/188 (2005.03.32555-9)

Leia a ementa do acórdão

“Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Cobertura. Obesidade Mórbida. Ausência de Cláusula Excludente. Moléstia Reconhecida pela Associação Médica Brasileira. Aplicação do CDC. Necessidade de Ressarcimento das Despesas do Segurado com a Realização da Cirugia de Redução do Estômago.

1 – No contrato do plano de saúde celebrado entre os litigantes, não restou evidenciada cláusula que exclua expressamente a cobertura da cirurgia requisitada pela apelada (redução do estômago), referindo-se tão somente a tratamento de finalidade estética, o que não é o caso dos autos.

2 – O reconhecimento da moléstia pela Associação Médica Brasileira em 1996, após o pacto, leva a que a entidade prestadora de serviços médicos hospitalares lhe assegure a cobertura.

3 – O CDC é perfeitamente aplicável aos planos de saúde, e suas cláusulas contratuais devem ser itnerpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

4 – Demonstrado pelo conjunto probatório dos autos, que a cirurgia de redução do estômago foi necessário ao tratamento de obessidade mórbida, e não teve caráter estético, correta a decisão que julgou procedente o pedido de reembolso das despesas efetuadas pela segurada, uma vez que a doença não está excluída da cobertura contratada. Apelação conhecida e improvida”.