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Parte do contrato

Unimed deve pagar tratamento de criança com autismo leve

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A Unimed Campinas deve assumir o tratamento médico de uma criança portadora de autismo leve e ressarcir o que já foi gasto pelos seus pais. A antecipação da tutela foi concedida pelo juiz Luiz Antonio de Campos Júnior, da 3ª Vara Cível de Campinas (SP).

A criança, agora com cinco anos, apresentou dificuldades não específicas de desenvolvimento psíquico-motor, desde o nascimento, mas apesar de fazer uma série de exames médicos, o diagnóstico de Transtorno Invasivo de Desenvolvimento, considerado uma espécie de autismo leve, só foi identificado em agosto do ano passado.

Mesmo sem diagnóstico, a criança foi submetida nos últimos dois anos a tratamentos e consultas médicas pagos pelos pais, contabilizados até o início do mês de dezembro, em R$ 17,7 mil.

Depois de constatado o diagnóstico, a neurologista credenciada pela Unimed indicou que a menina precisa de tratamento de terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia de duas a três vezes por semana.

Então, os pais entraram, no final de outubro de 2005, com um pedido administrativo junto à Unimed Campinas para que ela ressarcisse os valores pagos com o tratamento e assumisse os futuros gastos. Como o plano de saúde não respondeu à notificação para assumir o tratamento, os pais da criança, os advogados Ronni Fratti e Ana Lucia Bianco entraram com ação em nome da filha pedindo antecipação de tutela.

De acordo com o advogado Ronni Fratti, embora a Unimed e os demais planos de saúde afastem completamente o pagamento de tratamentos de crianças autistas deixando que os pais arquem com esses custos, a Lei 9.495, do estado de São Paulo, de 4 de março de 1997 prevê a obrigação de os convênios custear o tratamento.

A lei obriga as empresas privadas, que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação de serviços médico-hospitalares, a garantir atendimento a todas as doenças relacionadas no CID — Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde sem restrições quantitativas ou de qualquer natureza. O distúrbio apresentado pela criança é identificado pelo CID 10 — F84.9.

Os pais também argumentaram que o plano de saúde não pode se eximir das suas obrigações, já que a limitação baseada no contrato do plano de saúde viola o Código de Defesa do Consumidor porque colocam o contratante em desvantagem exagerada, incompatíveis com a boa-fé. Segundo os advogados, a doença detectada na criança a acompanha desde o seu nascimento e por isso não foi adquirida no curso da contratação com a Unimed.

O juiz deu a antecipação de tutela em 26 de dezembro e determinou que a Unimed autorize o tratamento complementar da paciente com os profissionais especificados na inicial, mediante reembolso através de recibo ou pelo pagamento direto do profissional. Também decidiu que o plano de saúde deve pagar os R$ 17,7 mil gastos pelos pais em 24 horas. Em caso de descumprimento das cláusulas, incide multa de R$ 10 mil por dia.


 é repórter do jornal DCI.

Revista Consultor Jurídico, 8 de janeiro de 2006, 7h00

Comentários de leitores

1 comentário

Parabéns para este Magistrado. Decidiu com a ma...

Lu2007 (Advogado Autônomo)

Parabéns para este Magistrado. Decidiu com a maior justiça. Estes planos de saúde pagam mal os médicos ( muito mal mesmo) e exploram o bolso dos cadastrados. Isso tem que mudar. Eles querem que a gente pague esta fortuna de seguro -saúde e na hora de arcar com as despesas ficam arranjando um monte de obstáculos. Parabéns para o Magistrado!!!

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