Unimed é condenada a pagar transplante não previsto em contrato

O contrato de seguro está inserido nas relações de consumo tuteladas pelo Código de Defesa do Consumidor, já que o segurado não participa da elaboração de suas condições gerais. O entendimento é da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás, que condenou a Unimed Caldas Novas a pagar todas as despesas médicas de transplante de fígado de um dos segurados. O tratamento não estava previsto no contrato. Cabe recurso.

O relator, desembargador Stenka Isaac Neto, considerou que o segurado não teve a liberdade de examinar ou discutir as cláusulas do contrato de saúde. Apenas limitou-se a assinar o contrato padrão. Por isso, a cláusula que limita a responsabilidade da seguradora colocando o consumidor em desvantagem exagerada deve ser anulada. Além disso,interpretada favoravelmente ao consumidor.

“O fato de o contrato ter sido redigido pelo segurador, aliado a sua natureza técnica pouco acessível ao segurado, deixou este praticamente à mercê de aquele impor um caráter quase unilateral ao negócio, ou seja, a igualdade jurídica acaba por dissimular uma desigualdade de fato. O CDC surgiu para compensar esse desequilíbrio vedando expressamente a existência das denominadas cláusulas abusivas”, frisou.

Leia a ementa do acórdão

Apelação Cível. Ação de Reconhecimento de Cobertura Contratual. Plano de Saúde. Contrato de Adesão. Transplante. Cláusula Limitativa. Interpretação Favorável ao Consumidor. Incidência do CDC. Cobertura Devida. Sentença Mantida.

1 — O contrato de seguro, além de contrato de adesão, insere-se nas relações de consumo tuteladas pelo CDC, a par de que o segurado não participa da elaboração de suas condições gerais. Assim, o fato de ser redigido pelo segurador, aliado à sua natureza técnica pouco acessível ao segurado, deixou este praticamente à mercê daquele impor um caráter quase unilateral ao negócio, ou seja, a igualdade jurídica acaba por dissimular uma desigualdade de fato. O Código do Consumidor surgiu para compensar esse desequilíbrio vedando expressamente a existência das denominadas “cláusulas abusivas” (art. 51 do CDC). A estipulação que visa atenuar ou mesmo isentar de responsabilidade a seguradora, se amolda no conceito de cláusula abusiva. Precedentes do STJ – Resp 265837/SP.

2 — Nula é a cláusula que limita a responsabilidade da seguradora, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e, por se tratar de contrato de adesão, as cláusulas devem ser, na dúvida, interpretadas favoravelmente o consumidor.

3 — A saúde, inobstante constitua um dever primacial do Estado, não é um monópólio deste, erigindo-se, ao revés, em atividade aberta à iniciativa privada, precisamente por configurar meio e modo de preservação do direito á vida e á dignidade humana. Portanto, o particular, nesse mister, se sub-roga nos mesmos deveres do Estado com respeito á assistência médica integral aos aderentes dos respectivos serviços. Recurso conhecido e improvido.

Apelação Cível 95.823-5/188 (2006.0029315-1)