Consultor Jurídico

Notícias

Você leu 1 de 5 notícias liberadas no mês.
Faça seu CADASTRO GRATUITO e tenha acesso ilimitado.

Falta de apoio

Unimed deve indenizar família de segurada que morreu

Por 

A Unimed terá de pagar indenização de R$ 250 mil, por danos morais, aos pais e filhos de uma ex-segurada. A empresa se recusou a cobrir tratamento de câncer e dar apoio médico à paciente, que morreu antes que fosse decidido seu pedido de indenização.

A sentença é do juiz Paulo de Toledo Ribeiro Júnior, da 16ª Vara Cível de Cuiabá (MT). O valor é o ressarcimento de todas as despesas médico-hospitalares, gastos com medicamentos e despesas de viagem. Cabe recurso.

De acordo com o processo, a Unimed não cobriu tratamento de câncer da paciente de Mato Grosso alegando carência contratual. A empresa alegou também que a doença era pré-existente e que o convênio só cobria os hospitais que estavam relacionados no contrato e não o hospital que a paciente procurou em São Paulo.

O advogado Eduardo Mahon, que representou a paciente, argumentou que não houve exame prévio para a admissão no plano e assim não havia como saber da existência da doença. A defesa alegou, ainda, que a cláusula contratual que limitou acesso ao hospital paulista era abusiva.

O juiz Ribeiro Júnior acolheu os argumentos e considerou as cláusulas contratuais abusivas. Mahon afirma que ainda vai mover um segundo processo contra a empresa em nome dos pais da paciente e das filhas menores que ela deixou.

Leia a íntegra da sentença

Comarca: Cuiabá

Processo nº: 411/2001

Décima Sexta Vara Cível da Capital

Juiz(a) Atual:

Paulo de Toledo Ribeiro Júnior

AUTOR(A): SINTIA JANINE OLIVA

RÉU(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDIDO

Sentença com Julgamento de Mérito VISTOS E ETC... SINTIA JANINE OLIVA, devidamente qualificada e representada, ajuizou a presente AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PERDAS E DANOS, em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também devidamente qualificada e representada, alegando em suma o seguinte. Diz a autora ser usuária da requerida e que, após uma série de exames no crânio, realizados nesta cidade de Cuiabá, foi necessário dirigir-se à cidade de São Paulo, onde realizou novos exames e foi necessário efetuar cirurgia no crânio e posteriormente efetuar uma série de sessões de quimioterapia. Diz a autora que a requerida, apesar de estar em dia todas as prestações do plano de saúde,negou-se terminantemente a cobrir as despesas. Diz ainda que foi necessário o ajuizamento de medida cautelar para que a requerida honrasse o contrato, sendo então obrigada judicialmente a depositar a quantia referente ao Hospital Samaritano.

Regularmente citada, a requerida contestou tempestivamente a ação, alegando o seguinte. Diz inicialmente do período de carência em face de haver a autora aderido ao plano de saúde e desejar use-lo antes do prazo de carência estipulado, alegando que a autora tinha o plano na Unimed de Rondonópolis e que não é a mesma de Cuiabá. Alega ainda que não existe nos autos, qualquer prova de que médicos de Cuiabá, a tenham encaminhado para São Paulo. E que está perfeitamente explícito no contrato assinado entre as partes, que a requerida não se responsabilizaria por tratamento feito em hospitais e laboratórios de tabela própria/alto custo, nem pela remoção para São Paulo. Finalmente, diz não poder responsabilizar-se por danos materiais, posto que não deu causa a eles. O feito foi julgado antecipadamente e posteriormente teve cassada a sentença, determinando o prosseguimento normal.

Posteriormente a esse fato, veio a comunicação de que a autora viera a falecer em virtude exatamente da doença que a levou a São Paulo. Realizada audiência e tendo as partes dito que não haviam mais provas a serem produzidas e que as alegações finais seriam remissivas, vieram os autos conclusos. É O RELATÓRIO.

FUNDAMENTO E DECIDO. Versam os presentes autos sobre Ação de Cumprimento de Obrigação de Fazer, c/c Perdas e Danos. Inicialmente é de se discutir a alegação da requerida de que a autora encontrava-se no período de carência e que, em face disso não poderia beneficiar-se ainda, do plano de saúde, para o evento desejado. Há aqui, dois pontos a serem discutidos: primeiro, ser a Unimed de Rondonópolis, diferente da Unimed de Cuiabá e, um segundo ponto, a carência alegada pela requerida. Analiso em primeiro lugar o fato alegado pela requerida, de que a Unimed de Rondonópolis é diferente da Unimed de Cuiabá.

A autora não trouxe aos autos qualquer comprovação de que tenha sido usuária da Unimed - Rondonópolis. No entanto, este fato não foi contestado pela requerida, pelo que, tenho-o como verdadeiro e, como forte indício de que a requerida tinha pleno conhecimento disso. A alegação da requerida que as Unimeds, são unidades independentes, parece-me um forte argumento para não obrigá-la ao pagamento e que deve prevalecer o período de carência. No entanto, não é isso que divulga a requerida em todas as suas propagandas. O usuário de médio entendimento, não tem conhecimento desse fato e é exatamente por desconhecer esse pequeno detalhe, que a grande maioria das pessoas fazem contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares com a requerida.

 é correspondente da Revista Consultor Jurídico em Brasília.

Revista Consultor Jurídico, 18 de julho de 2005, 19h49

Comentários de leitores

2 comentários

Demonstra desconhecimento o juiz ao citar a " t...

marcelo (Médico)

Demonstra desconhecimento o juiz ao citar a " tabela da AMB ". Os procedimentos médicos e hospitalares não são tabelados. O que existe é uma lista de referência com os valores considerados mínimos para um atendimento de qualidade. Os hospitais podem utilizar tabelas com valores mais altos e não podem ser obrigados por quem quer que seja a trabalhar pelos valores mínimos da lista de referência. Da mesma forma, os planos de saúde nao devem ser obrigados a pagar tratamentos em hospitais com valores acima dos acordados no contrato com o cliente, desde que ofereçam uma alternativa de atendimento que esteja dentro dos parâmetros contratados.

O plano de saúde não deveria ser obrigado a pag...

marcelo (Médico)

O plano de saúde não deveria ser obrigado a pagar por atendimento em hospital cujo custo está acima do determinado no contrato com o cliente, desdo que o plano ofereça atendimento na mesma localidade. Demonstra desconhecimento o juiz ao citar a " tabela da AMB ". O preço dos serviços médicos e hospitalares não é tabelado. Existe uma lista de referência com os valores que são considerados mínimos para que possa ser realizado um atendimento de qualidade. O cliente ou o plano de saúde não podem obrigar o médico ou o hospital a seguirem a lista com os valores mínimos. Hospitais com serviços diferenciados cobram mais caro. Se o contrato efetuado entre a seguradora e o cliente não autoriza o atendimento em estabelecimentos de alto custo, o plano não deveria ser obrigado a arcar com esses custos, desde que ofereça atendimento na mesma localidade, dentro dos valores acordados no contrato.

Comentários encerrados em 26/07/2005.
A seção de comentários de cada texto é encerrada 7 dias após a data da sua publicação.