Unimed é condenada a reparar paciente por não autorizar exame

O juiz Adevanir Carlos Moreira da Silveira, da 5ª Vara Cível de São Paulo, condenou a Unimed Paulistana a pagar reparação de R$ 10 mil por danos morais à segurada Aurileide Francisca Alves, por ter se recusado a cobrir um exame de mamografia. Cabe recurso.

A segurada entrou na Justiça, representada pelo escritório Paulo Roberto Murray, porque a Unimed não forneceu a guia para exame de “punção paap de mama”. Segundo o plano de saúde, o prazo de carência para permitir o procedimento não havia passado.

Segundo o juiz, “a recusa da ré em custear a realização do exame deu-se em desacordo com o contrato celebrado”. Adevanir entendeu que os prazos de carência para exames que envolvem ultrassonografia entravam em conflito e, neste caso, decide-se sempre em favor do comsumidor.

Para ele, ficou caracterizado também o dano moral. “É dramático para o paciente a suspeita de estar acometido de câncer, doença cuja gravidade é indiscutível por resultar, se não tratada com rapidez, na morte do doente”, registrou.

No caso, houve “efetiva perturbação do equilíbrio psicológico da vítima e não simples aborrecimento decorrente do desencontro de interesses existentes em função do negócio jurídico realizado”.

Leia a sentença

D O E – Edição de 02/02/2005

5ª Vara Cível

Processo 000.04.076464-8

Declaratória (em geral)

AURILEIDE FRANCISCA ALVES

UNIMED PAULISTANA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

VISTOS.

AURILEIDE FRANCISCA ALVES ajuizou ação contra UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE DE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Afirmou ser injustificada a recusa da ré em cobrir as despesas com a realização de exame de punção Paap da mama guiado pela ultrassonografia, pois cumprido o prazo de carência contratado. Acrescentou ter suportado dano moral diante daquela recusa. Pediu a condenação da ré ao cumprimento do contrato e ao pagamento de R$ 10.000,00 para a reparação do dano moral.

Citada, a ré contestou a ação. Aduziu ter sido lícita a recusa de cobertura para o exame noticiado, pois amparada no prazo de carência contratado e não decorrido na data em solicitada a sua prestação. Refutou o entendimento da autora para a fixação do prazo de carência. Negou estar obrigada ao pagamento da indenização reclamada, dada a licitude da sua recusa. Pediu a improcedência da ação.

Em apenso estão os autos da medida cautelar ajuizada pela autora e na qual foi concedida liminar para obrigar a ré ao custeio da realização do exame mencionado no processo.

É o relatório.

Decido.

O processo pode ser julgado no estado em que se encontra, pois as questões debatidas são de direito e por estar a matéria fática provada por documentos. Questão controvertida é a fixação do prazo contratual de carência para a cobertura do exame indicado na petição inicial, não existe dúvida quanto a previsão desta depois de superado aquele prazo.

Sustenta a ré ser o prazo de carência de 180 (cinto e oitenta) dias, cláusula 09ª grupo 05 do contrato celebrado, todavia, sem razão. O prazo de carência contratado para o direito à cobertura para o exame de punção paap guiado por ultrassonografia é de 30 (trinta) dias, conforme cláusula 09ª grupo 01 do contrato, tal disposição relaciona o exame de ultrassonografia como sujeito àquela carência, salvo referência expressa em outro grupo.

Naquele de número 05 há referência também a ultrossonografia, porém, para os casos de morfologia fetal e próstata transretal com biópsia, do que não se cuida, pois a tais especialidades médicas não está relacionado o exame a que se submeteu a autora. Para os exames que envolvam a ultrassonografia o prazo geral de carência é de trinta dias, para os demais exames especificados em grupos outros que não de número um da cláusula 09ª, o prazo é de exceção e de aplicação restritiva.

Destarte, o exame a que se submeteu a autora, punção paap guiado por ultrassonografia, não estava sujeito ao prazo de carência de 180 dias estabelecido no grupo 05, prazo este de aplicação restrita às hipóteses específicas que menciona, quais sejam, ultrassonografia morfológica fetal e para exame da próstata transretal com biópsia. A carência a ser cumprida pela autora para ter direito à cobertura contratada era de trinta dias. Ainda que se entenda não ser o prazo de carência a que sujeita a autora de 30 dias, não era ele de 180 dias como sustenta a ré.

Dada a suspeita de estar a autora acometida de câncer de mama, o exame a que se submeteu tinha por finalidade a confirmação do diagnóstico, tratava-se na verdade de exame de retirada de fragmento para biópsia e neste caso o prazo contratual de carência era de 90 dias, segundo a cláusula 09ª grupo 02. A ultrassonografia é apenas o meio então utilizado para a visualização do nódulo encontrado e a ser pinçado para a extração do fragmento e não propriamente o exame a ser realizado, circunstância a afastar a hipótese de aplicação do prazo de carência estabelecido no grupo 05.

A realização de exames com o emprego de ultrassonografia como meio de sua viabilização importa no conflito entre os prazos de carência fixados nos diferentes grupos da cláusula 09ª, tal conflito, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, resolve-se a favor deste. Portanto, lícito adotar o prazo de carência de 90 dias para a cobertura do exame a que se submeteu a autora. A recusa da ré em custear a realização do exame deu-se em desacordo com o contrato celebrado, destarte, está caracterizado o inadimplemento da avença a lhe obrigar à reparação do dano moral causado.

O dano moral puro está caracterizado. É dramático para o paciente a suspeita de estar acometido de câncer, doença cuja gravidade é indiscutível por resultar, se não tratada com rapidez, na morte do doente. A recusa do custeio de determinado exame necessário para a determinação do diagnóstico de que depende o início do tratamento é causa de marcante aflição e de sentida angústia para o enfermo, dadas as possíveis suas repercussões negativas para a recuperação de sua saúde e para a preservação da sua vida.

Há efetiva perturbação do equilíbrio psicológico da vítima e não simples aborrecimento decorrente do desencontro de interesses existentes em função do negócio jurídico realizado. Não há disposição legal a estabelecer o valor da indenização para a hipótese dos autos. Tal valor deve ser aplicado pelo Juiz cuidando-se para que não haja enriquecimento ilícito da vítima. Por outro lado, este valor não deve ser ínfime, sob pena de traduzir nova ofensa para aquela.

Firmadas estas balizas, acolho a estimativa feita pela autora e fixo a indenização a ser paga pela ré em R$ 10.000,00, montante que reputo suficiente para a compensação do sofrimento experimentado pela autora. Cabe apenas um reparo na pretensão deduzida. Os pedidos deduzidos nos itens ‘a’, ‘c’ e ‘d’ devem ser considerados restritivamente, pois a formulação genérica empregada ultrapassa os limites da controvérsia materializada no processo, que toca a exame determinado. Não há como acolher a genérica pretensão de antemão, pois eventuais recusas de cobertura devem ser aferidas caso a caso em função do contrato celebrado.

Posto isso, JULGO PROCEDENTE EM PARTE as ações ajuizadas por Aurileide Francisca Alves contra Unimed Paulistana Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, confirmo a liminar concedida na cautelar em apenso, determino à ré o custeio do exame médico punção paap guiado por ultrassonografia da mama guiado pela ultrassonografia e a condeno ao pagamento de R$ 10.000,00 com atualização monetária desde o ajuizamento da ação e juros de mora de 1% ao mês contados da citação.

Houve sucumbência recíproca porém a autora decaiu em menor parte, razão pela qual condeno a ré ao pagamento de 60% do valor das despesas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da condenação.

P.R.I.

São Paulo, 28 de janeiro de 2005.

Adevanir Carlos Moreira da Silveira

Juiz de Direito Auxiliar