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Cobertura de Aids

Amil é condenada a reembolsar espólio de paciente com Aids

O tratamento para Aids deve ser coberto pelo plano de saúde Amil. A decisão é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, que negou seguimento ao recurso proposto pela empresa contra decisão da Justiça paulista. A Amil deve pagar à família de uma comerciária o total de R$ 14.054,94, corrigidos e acrescidos de juros. A paciente morreu ainda na fase inicial do processo, em fevereiro de 97.

Em novembro de 86, a comerciária. foi contratada pelo Banco Itaú e aderiu ao convênio mantido com a Amil. Ela se demitiu em outubro de 94, mas continuou a pagar o convênio por meio do sistema convencional. Internada no Hospital São Conrado, na capital paulista, em abril de 95, ela descobriu ser portadora do vírus HIV.

Logo em seguida, o convênio providenciou a alta hospitalar, não levando em conta o grave estado clínico da paciente. Por conta do diagnóstico, foram excluídos os serviços de atendimento médico, internação e exames de laboratório. Segundo os advogados, as mensalidades continuaram sendo cobradas e pagas. Quando foi internada no Hospital 9 de Julho, a paciente teve de desembolsar mais de R$ 14 mil.

Ao julgar a ação, o TJ-SP condenou a Amil a ressarcir o valor corrigido das despesas ao espólio da comerciária. Segundo o tribunal, os contratos de assistência médica não podem excluir qualquer tipo de doença. A decisão se baseou nos artigos 196 e 199 da Constituição Federal e no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

De acordo com a decisão, "ao negar cobertura a determinados tipos de doença, a empresa atenta contra os direitos absolutos, a saúde e a vida dos segurados. Tal disposição será tida por ilícita exatamente porque descumprida está a função do contrato".

Recurso

No recurso ao STJ, a Amil alegou que o segurador somente se vincula por aquilo convencionado no contrato. Para a defesa da empresa, não se pode entender que a iniciativa privada deva substituir o Estado na obrigação de cobrir a assistência à saúde em sua totalidade. "Inclusive em face da contraprestação pecuniária pelo que recebe e ao equilíbrio econômico da avença e do risco assumido, que não pode ser elevado por liberaridade", alegou a defesa.

A Amil sustenta, ainda, que a cláusula restritiva foi redigida com destaque no contrato, em obediência ao CDC e a contratante teve "plena ciência e concordância" com seus termos.

O relator no STJ, ministro Aldir Passarinho Junior, esclareceu que, para afastar a cláusula restritiva, o TJ-SP se baseou em argumentação de ordem infraconstitucional e também na Constituição Federal. Apesar disso, a empresa não propôs o recurso extraordinário junto ao Supremo Tribunal Federal para debater a questão constitucional levantada pelo tribunal estadual. Em conseqüência, esta matéria está preclusa.

Ao negar seguimento ao recurso da Amil, o relator citou a súmula 126 do STJ, segundo a qual, é inadmissível recurso especial, quando o acórdão recorrido assenta em fundamentos constitucional e infraconstitucional, qualquer deles suficiente, por si só, para mantê-lo, e a parte vencida não manifesta recurso extraordinário, junto ao Supremo. (STJ)

Revista Consultor Jurídico, 14 de maio de 2003, 14h13

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