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Contrato adaptável

Justiça manda Unimed cobrir cirurgia de redução de estômago

Os planos de saúde devem cobrir as doenças que foram reconhecidas pela Associação Médica Brasileira depois de o contrato entre as partes ter sido firmado. Ainda cabe recurso.

Com esse entendimento, a 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul determinou, por unanimidade, que a Unimed inclua em sua cobertura o procedimento referente à cirurgia de redução do estômago, em decorrência de obesidade mórbida.

Para o relator da apelação interposta pela Unimed, desembargador Marco Aurélio dos Santos Caminha, o reconhecimento de nova moléstia pela Associação Médica Brasileira, como no caso da obesidade mórbida, pressupõe readequação do contrato de plano de saúde à nova realidade, hipótese em que não ocorre a alteração de cláusulas contratuais.

Caminha afirmou que o contrato firmado entre as partes em questão, em 1996, prevê a cobertura para cirurgias do aparelho digestivo, "quando ainda não se tinha conhecimento, ao menos em nível nacional, do procedimento de septação gástrica, realizado no objetivo de auxiliar no tratamento de quadros de obesidade mórbida. Contudo, é certo também, que tal cirurgia poder ser enquadrada no item -- cirurgias do aparelho digestivo --, já que é realizada no estômago".

O desembargador acrescentou ainda que as previsões de cobertura são adequadas à época da contratação, o que não impede que o plano, posteriormente, diante de novas técnicas, venha a incorporá-las. Segundo ele, a técnica em questão vem sendo utilizada comumente, às vezes como último recurso na busca da perda de peso, citando caso semelhante julgado pelo TJ-RS (agravo de instrumento 70.002.644.359).

Leia o acórdão:

PLANO DE SAÚDE. MOLÉSTIA - OBESIDADE MÓRBIDA - NÃO RECONHECIDA PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA QUANDO DA CONCRETIZACAO DO PACTO. AJUSTE DO CONTRATO À REALIDADE SOCIAL. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

O reconhecimento de moléstia como tal, pela associação médica brasileira, após o pacto, leva que a entidade prestadora de serviços médicos hospitalares lhe assegure cobertura. Hipótese em que não ocorre alteração de cláusulas contratuais, eis que se está a tratar de mera adaptação do contrato a nova realidade, com o reconhecimento oficial da moléstia, como tal.

A mora contratual, por si só, não dá ensejo à reparação de dano moral se não há demonstração de ter o atraso causado prejuízos exagerados e transtornos além daqueles que comumente ocorrem. A fixação dos honorários advocatícios não pode ultrapassar o limite previsto no § 3.º, do art. 20 do CPC.

Agravo retido improvido.

Apelo provido em parte.

Apelação Cível: n° 70.003.365.756

Quinta Câmara Cível

Apelante: Unimed Nordeste Rs Sociedade Cooperativa de Servicos Medicos Ltda

Apelada: Vera Beatriz Brustolin

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em negar provimento ao agravo retido e prover, em parte, o apelo.

Custas, na forma da lei.

Participaram do julgamento, além do signatário, os eminentes Senhores Des. Leo Lima, Presidente, e Ana Maria Nedel Scalzilli.

Porto Alegre, 23 de maio de 2002.

DES. MARCO AURÉLIO DOS SANTOS CAMINHA,

Relator.

RELATÓRIO

DES. MARCO AURÉLIO DOS SANTOS CAMINHA (RELATOR) - Trata-se de apelação interposta pela Unimed Nordeste RS contra sentença que julgou procedente a ação ordinária movida por Vera Beatriz Brustolin.

Em preliminar pede o conhecimento do agravo retido, alegando cerceamento de defesa pelo indeferimento da produção de prova pericial e testemunhal. No mérito, aduz que a própria sentença reconhece não estar previsto na Tabela da AMB/92 o procedimento cirúrgico requerido pela autora, apenas o magistrado equivocou-se sobre os CIDs, argumentos que não guardam relação com a causa de pedir e com os termos da defesa.

Faz breve resenha dos fundamentos da sentença ressaltando a ausência de cobertura contratual do procedimento cirúrgico de septação gástrica. Sustenta não ser caso de danos morais, já que agiu dentro dos limites contratuais. No tocante aos honorários ressalta que a fixação impõe dupla penalização, pois para cada pedido, há fixação de um valor de honorários. Pede o provimento do apelo.

Contra-razões no sentido do improvimento do apelo.

Vieram-me conclusos.

É o relatório.

VOTO

DES. MARCO AURÉLIO DOS SANTOS CAMINHA (RELATOR) - Examinando o agravo retido, adianto que desmerece prosperar.

A alegação principal da ré ao efeito de negar o custeio das despesas médico-hospitalares é de que o plano contratado pela autora não prevê a cobertura do procedimento cirúrgico de septação gástrica, já que na época da contratação era procedimento ainda pouco conhecido.

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Revista Consultor Jurídico, 23 de abril de 2003, 18h02

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