Unimed é obrigada a cobrir despesas cirúrgicas de médico

O Superior Tribunal de Justiça mandou a Unimed de Belo Horizonte pagar todas as despesas hospitalares de uma cirurgia de angioplastia coronária que foram custeadas pelo médico Peter Kux. A empresa havia negado o pedido do associado porque a cobertura não estaria prevista no plano contratado. O STJ, com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos planos de saúde, reconheceu o direito do médico.

Segundo os autos, em 1999, o médico foi submetido a uma cirurgia coronária de urgência. Era associado da Unimed há mais de 10 anos. O associado procurou a empresa para obter a cobertura dos gastos com a cirurgia. Mas a Unimed se negou a pagar as despesas.

Ele entrou com uma ação contra a Unimed. Argumentou que a empresa violou o Código de Defesa do Consumidor e a Lei que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9656/98). A Unimed contestou. Alegou que, no contrato assinado pelo médico, haveria uma cláusula excluindo expressamente a cirurgia cardíaca. A empresa afirmou ainda que o médico teria mudado de plano, em setembro de 1998, optando pela exclusão desse tipo de cirurgia.

A primeira instância rejeitou o pedido. O médico apelou. O Tribunal de Alçada de Minas Gerais manteve a sentença. O Tribunal entendeu não ser abusiva a cláusula que excluía expressamente a cobertura de cirurgia cardíaca. Os juízes afirmaram que não se poderia “acatar como de difícil entendimento a cláusula, se o consumidor é médico e conhece o vocabulário específico da profissão”.

Peter Kux recorreu ao STJ reafirmando os argumentos. O médico disse que não teve o conhecimento do exato alcance do contrato quando mudou o plano. Para ele, não seria razoável que, com histórico de doença cardíaca, fosse conscientemente excluir precisamente uma cobertura. O ministro Ruy Rosado de Aguiar acolheu o recurso.

“Não uso como fundamento do voto porque implica reexame de fatos, mas não posso deixar de registrar que, embora fosse o segurado um médico, parece muito estranho que fosse ele de sã consciência, com um histórico cardíaco, passar para um novo plano, pagando quase o dobro da prestação vigente até ali, com expressa exclusão precisamente da internação cardíaca”.

Processo: RESP 399585