STJ manda Golden Cross pagar despesas médicas de criança

Os planos de saúde são obrigados a destacar, demaneira legível, as cláusulas que limitam suas obrigações nos contratos. Caso contrário, elas podem ser anuladas. O entendimento é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, que mandou a Golden Cross pagar todas as despesas médicas, remédios, exames e transportes de ambulância necessários para o tratamento de um menor do Rio de Janeiro.

No mesmo mês em que o menor nasceu já teve que ser submetido a uma cirurgia. Na ocasião, ficou internado por 47 dias. A Golden Cross cobriu todas as despesas. Quando estava com seis meses, teve problemas cardíacos e precisou ser internado novamente. Ficou no hospital por 18 dias. Os pais da criança entram em contato com o plano de saúde para prorrogar a internação e ainda obter a autorização para a cirurgia – um cateterismo cardíaco. Mas o pedido foi negado.

Segundo a Golden Cross, a cláusula 8.5 do contrato mostra que “em nenhuma hipótese”, em cada 12 meses de vigência do contrato, o período de internação pode ultrapassar 60 dias, como no caso. Indignados, os pais entraram com uma ação para garantir o pagamento das despesas.

O casal argumentou que a cláusula 8.5 estava em “letras minúsculas”, contrariando o Código de Defesa do Consumidor. Também destacou resoluções dos Conselhos Federal e Regional de Medicina do Rio de Janeiro e até o Estatuto da Criança e do Adolescente. A seguradora contestou a ação. Alegou a validade da cláusula. Também afirmou que a doença do menor seria congênita, não estando coberta pelo plano de saúde.

Mas o juízo de primeiro grau acolheu o pedido dos pais da criança, reconhecendo a falta de destaque da cláusula. Também rejeitou a alegação da seguradora sobre a doença congênita por não ser “esse o motivo do cancelamento do pagamento das despesas, e sim, a internação superior a 60 dias”. O juiz obrigou a seguradora a pagar todas as despesas médicas, remédios, exames, tratamentos e transportes de ambulância, “devendo dar continuidade ao tratamento enquanto necessário”.

O plano de saúde apelou, afirmando que os autores teriam plena ciência das condições do contrato. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro acolheu o apelo. O TJ-RJ entendeu que a falta de destaque não seria suficiente para invalidar a cláusula. Então, os pais recorreram ao STJ.

O relator do processo, ministro Ruy Rosado, acolheu o recurso e restabeleceu a sentença favorável ao menor. O relator afirmou que a inclusão da cláusula restritiva, sem o devido destaque, contraria frontalmente o Código de Defesa do Consumidor. Além disso, lembrou decisão anterior do STJ que anula cláusula do contrato de seguro saúde que limita temporalmente a cobertura de internação hospitalar.